刘春芳
(河南省新蔡县人民医院 新蔡 463500)
子宫脱垂患者子宫位置从正常解剖位置沿阴道下降,宫颈外口可至坐骨棘以下,甚至出现子宫脱至阴道口外,并可合并阴道前后壁膨出,临床表现为便秘、压力性尿失禁、下腹坠胀感、腰背酸痛等,严重影响生活质量[1~2]。手术是子宫脱垂的主要治疗方法,阴式子宫切除术虽然效果确切,但手术创伤较大,随着近年来腹腔镜技术的日益成熟,改良腹腔镜下圆韧带悬吊阴道残端技术以其创伤小、效果明确等特点逐渐应用于临床。本研究旨在探讨改良腹腔镜下圆韧带悬吊阴道残端在子宫脱垂患者中的应用效果。现报道如下:
1.1 一般资料 选取2018 年3 月~2019 年10 月我院收治的子宫脱垂患者91 例,根据手术方法不同分为对照组45 例和研究组46 例。研究组年龄42~63 岁,平均(51.97±4.95)岁;孕产次3~8 次,平均(5.27±1.12)次;POP-Q 分度:Ⅱ度13 例,Ⅲ度28例,Ⅳ度5 例;阴道壁膨出10 例。对照组年龄43~64岁,平均(53.31±5.09)岁;孕产次2~8 次,平均(4.98±1.38)次;POP-Q 分度:Ⅱ度12 例,Ⅲ度29例,Ⅳ度4 例;阴道壁膨出13 例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。
1.2 入组标准(1)纳入标准:结合临床症状、体征及盆腔检查结果确诊为子宫脱垂;症状明显,保守治疗无效;知情本研究,签署知情同意书;无手术及麻醉禁忌证。(2)排除标准:合并宫颈或盆腔恶性肿瘤者;血液、免疫系统异常者;合并其他严重原发性妇科疾病者;认知功能障碍者。
1.3 手术方法
1.3.1 对照组 予以阴式子宫切除术治疗。取膀胱截石位,消毒会阴部;撑开阴道,暴露宫颈,在宫颈下方作横切口,分离膀胱黏膜、阴道黏膜;于宫颈外周筋膜层环形注水,分离膀胱宫颈间隙,将膀胱上推至膀胱子宫返折腹膜,分离宫颈直肠间隙达直肠子宫返折腹膜,进入腹腔;处理双侧主韧带、子宫动静脉,从患者膀胱子宫间隙牵出子宫,再处理双侧卵巢固有韧带、子宫圆韧带,取出子宫,探查其附件,缝合阴道壁,修复盆底肌,对伴有阴道膨出患者行阴道前后壁修补术。术后常规应用抗生素。
1.3.2 研究组 予以改良腹腔镜下圆韧带悬吊阴道残端术治疗。取头低臀高及膀胱截石位,常规消毒腹部术野、会阴、宫颈;经患者脐孔处切口放置10 mm Trocar 管,建立CO2气腹,气腹压力为12~15 mm Hg,置入腹腔镜,于趾骨联合上两横指处、正中线旁约2 cm 位置放置5 mm、10 mm Trocar 管;举宫器平行举起子宫,打开膀胱返折腹膜,暴露宫颈前壁,剪裁补片为矩形带状(2 cm×25 cm),自10 mm Trocar 管送进腹腔,不可吸收线作“8”字形缝合(2个),固定补片于宫颈近峡部;从患者腹膜外通道至同侧膀胱返折腹膜切口,钝性分离腹膜、穿刺孔间隙,将该侧补片游离端自患者腹膜外通道迁至腹壁外,行钳夹固定,对侧同法操作;将患者圆韧带中段打磨毛糙,“Z”型缝合,缩短、加固,10 号丝线将阴道残端悬吊在患者双侧圆韧带上,使阴道残端向前上方提拉;取出举宫器,排空气腹,复位子宫,修除多余网片,缝合切口,对伴有阴道膨出患者行阴道前后壁修补术。术后常规应用抗生素。
1.4 观察指标(1)手术相关指标:手术时间、肛门排气时间、术中出血量。(2)疗效:显效,术后随访1年患者自觉症状完全消失,解剖位置基本正常,未出现阴道残端脱垂;有效,术后随访1 年患者自觉症状减轻,未出现阴道残端脱垂;无效,术后患者自觉症状未得到改善,且发生阴道残端脱垂。显效、有效计入总有效。(3)术后疼痛程度:术后1 d、2 d、3 d 采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度,0 分为无痛,10 分为难以忍受的重度疼痛,得分越高,疼痛越重。(4)术后并发症发生情况:切口感染、尿路感染、排尿困难、下腹坠胀。
1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 进行数据分析,计量资料以()表示,采用t检验,计数资料用率表示,采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组手术相关指标比较 研究组手术时间、肛门排气时间均短于对照组,术中出血量低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术相关指标比较()
表1 两组手术相关指标比较()
注:与对照组比较,*P<0.05。
2.2 两组疗效比较 两组治疗总有效率比较无显著差异(P>0.05)。见表2。
表2 两组疗效比较[例(%)]
2.3 两组术后疼痛程度比较 术后1 d、2 d、3 d,研究组疼痛程度均低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组术后疼痛程度比较(分,)
表3 两组术后疼痛程度比较(分,)
2.4 两组术后并发症发生情况比较 研究组出现切口感染1 例,下腹坠胀1 例;对照组出现切口感染3 例,尿路感染2 例,排尿困难2 例,下腹坠胀4 例。研究组术后并发症发生率为4.35%(2/46),低于对照组的24.44%(11/45)(P<0.05)。
既往治疗子宫脱垂的手术方案包含阴道前后壁修补术、常规子宫悬吊术、子宫全切术等多种术式,均具有较好疗效,但这些术式均有创伤大、预后不佳等不足[3~5]。
随着腹腔镜技术的发展,改良腹腔镜下圆韧带悬吊阴道残端技术治疗子宫脱垂获得确切效果。此术式借助聚丙烯补片吊带缝合患者宫颈峡部,使两端固定在前腹壁筋膜,圆韧带悬吊阴道残端,可解决子宫脱垂,且操作相对简单,切口小,能避开盆底血管、神经,术中出血少,无须分离输尿管,可防止损伤脏器,并发症少,安全性较高,同时可保留患者子宫,患者易于接受,有较大应用潜力[6~8]。本研究结果显示,两组治疗总有效率比较无显著差异(P>0.05);研究组手术时间、肛门排气时间均短于对照组,术中出血量低于对照组(P<0.05)。这表明改良腹腔镜下圆韧带悬吊阴道残端技术能达到阴式子宫切除术的治疗效果,且能缩短手术时间,降低术中出血量,缩短肛门排气时间,促进患者恢复。此外,本研究结果发现,术后1 d、2 d、3 d,研究组疼痛程度评分均低于对照组(P<0.05);研究组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。这表明改良腹腔镜下圆韧带悬吊阴道残端技术还可降低子宫脱垂患者术后疼痛程度及并发症发生率,主要是由于腹腔镜手术对患者创伤小,术中能减少对血管、组织的破坏,并未切除子宫,且并发症少,患者恢复快,可明显缓解患者术后疼痛程度。但此术式应注意:阴道前后壁悬吊于圆韧带时,注意松紧适度,过紧可使圆韧带撕裂,过松会使张力降低,难以达到治疗效果。综上所述,改良腹腔镜下圆韧带悬吊阴道残端能有效治疗子宫脱垂,且能预防阴道前后壁及阴道残端脱垂,优化手术相关指标,降低术后并发症发生率。