经剑突下单孔胸腔镜肺大疱切除术对肺大疱患者术后康复及疼痛程度的影响

郑勇

（河南省濮阳市油田总医院心胸外科 濮阳 457001）

肺大疱是由支气管炎症性疾病所致的胸外科疾病，发病机制为肺泡腔内压力提高促使肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔，其病程较长，可进展为自发性气胸，严重威胁患者健康[1]。单孔胸腔镜肺大疱切除术是治疗肺大疱的重要术式，手术创伤小，对改善患者预后、促进术后康复有着重要意义[2]。但目前临床对单孔胸腔镜肺大疱切除术选择何种入路尚存在争议。常规经胸入路会造成胸壁肋间神经损伤，导致术后胸部疼痛明显，不利于术后生活质量改善[3]。经剑突下入路则可从稀疏组织进入纵隔后转入胸腔，有助于降低术后胸部疼痛程度。本研究旨在分析经剑突下单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗肺大疱患者的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年4 月～2019 年9 月我院收治的肺大疱患者73 例作为研究对象，均行单孔胸腔镜肺大疱切除术，根据入路方式的不同分为对照组36 例和试验组37 例。对照组男16 例，女20例；年龄23～55 岁，平均（38.94±7.27）岁；病程24～63 d，平均（43.61±6.84）d；左侧22 例，右侧14例；合并自发性气胸18 例。试验组男15 例，女22例；年龄22～57 岁，平均（39.41±7.36）岁；病程22～66 d，平均（44.53±7.02）d；左侧21 例，右侧16例；合并自发性气胸19 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准（1）纳入标准：经X 线、CT 检查确诊为肺大疱；符合手术指征；单侧发病；患者知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：合并继发性肺结核、肺气肿或其他严重肺疾病；存在麻醉、手术禁忌证；伴免疫功能或凝血功能障碍。

1.3 手术方法 两组行单孔胸腔镜肺大疱切除术。常规消毒铺巾，取健侧卧位，气管插管全麻，健侧肺通气。对照组于患侧腋中线至腋前线第4 肋间作3～4 cm 切口，试验组在剑突下方作纵切口，长2～3 cm；进入胸腔，分离胸腔粘连，置入胸腔操作仪、切口保护套，探查肺大疱、肺破口，确定病变位置及范围，采用切割缝合器从肺大疱根部1.5 cm 左右进行夹闭，若存在多个肺大疱则依次切除取出肺大疱，若肺大疱较小则进行电凝灼烧；清洁胸腔并止血，胸腔置引流管引流。两组术后常规预防感染。

1.4 观察指标（1）统计两组术中出血量、手术时间、胸腔引流量、引流管置管时间、住院时间。（2）比较两组术后24 h、48 h、72 h 疼痛程度。以视觉模拟评分法（VAS）进行评估，选择带有0～10 刻度的标尺，以0 刻度表示无疼痛，以10 刻度表示剧烈疼痛难以忍受，指导患者选择符合自己疼痛程度的刻度值，并以刻度值记录为相应分值，分值越高表明疼痛越剧烈。（3）比较两组术前及术后24 h 实验室指标，包括血清C 反应蛋白（CRP）、肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（Myo）水平。（4）统计两组术后并发症发生情况，包括切口麻木、切口愈合不良、胸腔粘连。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示、行t检验，计数资料以%表示、行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组术中出血量、手术时间、胸腔引流量、引流管置管时间比较均无明显差异（P＞0.05）；试验组住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

2.2 两组术后疼痛程度比较 术后24 h、48 h，试验组疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）；术后72 h，两组疼痛评分比较无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较（分，）

表2 两组术后疼痛程度比较（分，）

2.3 两组实验室指标比较 术后24 h，两组血清CRP、CK、Myo 水平均较术前提高，但试验组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实验室指标比较（）

表3 两组实验室指标比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 术后试验组出现切口愈合不良1 例；对照组出现切口麻木5 例，切口愈合不良2 例，胸腔粘连1 例。试验组术后并发症发生率为2.70%（1/37），低于对照组的22.22%（8/36）（χ2=4.753，P=0.029）。

3 讨论

肺大疱是由肺部炎症、肺气肿等继发所致，可造成支气管堵塞或狭窄，导致肺泡内气体难以排出，使肺泡压力升高，最终形成含气囊腔。常规药物治疗肺大疱的效果欠佳，易导致肺泡破裂而进展为自发性气胸，且复发率高。因此，临床治疗肺大疱多以手术为主。

单孔胸腔镜肺大疱切除术是治疗肺大疱的有效术式，具有术野清晰、创伤小、安全性高、术后恢复快等特点，治疗效果得到临床认可[4]。但目前临床对于该术式手术入路仍存在一定争议。常规经胸入路单孔胸腔镜肺大疱切除术的操作难度较低，步骤相对简单，但会造成胸壁肋间神经损伤，甚至部分患者术后存在严重并发症，且手术范围局限，难以探查另一侧胸腔，具有一定局限性。单孔胸腔镜肺大疱切除术选择经剑突下入路则可由稀疏组织进入纵隔，然后转入胸腔，从而避免损伤胸壁肋间神经[5～6]。肺大疱多位于肺尖或上肺，对于单侧发病患者，采用经剑突下入路有助于暴露手术视野，可明确肺大疱位置及具体情况，便于手术操作，但相较于经胸入路并无明显优势；而对于双侧发病患者，经剑突下入路可对两侧病变进行同期处理，相较于经胸入路优势巨大[7]。相关研究指出，经剑突下单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗肺大疱具有较高安全性，可减轻术后短期疼痛，减少远期并发症，且应用于双侧肺大疱患者可显著缩短手术时间[8]。

本研究结果显示，试验组住院时间较对照组短，术后24 h、术后48 h 疼痛评分均较对照组低（P＜0.05），表明经剑突下单孔胸腔镜肺大疱切除术可促进肺大疱患者术后恢复，减轻术后疼痛。CRP 是急性时相反应蛋白，在患者受到炎症损伤、手术应激后呈高水平表达。CK 主要存在于心肌、骨骼肌、平滑肌中，可反映细胞运转能力、肌肉收缩功能。Myo 是氧结合血红素蛋白，在肌肉损伤时呈高水平表达。本研究中术后24 h 试验组血清CRP、CK、Myo 水平均低于对照组（P＜0.05），表明经剑突下单孔胸腔镜肺大疱切除术可减轻手术应激损伤及肌肉损伤。另外，试验组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示经剑突下单孔胸腔镜肺大疱切除术具有较高安全性。综上所述，经剑突下单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗肺大疱，可缩短康复进程，降低术后疼痛程度，减轻应激反应及肌肉损伤，且安全性高。