中国人群泌尿系结石复发率的Meta分析

靳通通，罗玉红，安景景，周逢海，

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃省人民医院泌尿外科，甘肃兰州 730000)

近年来,泌尿系结石发病率呈明显增高的趋势，调查显示我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方地区高达5%～10%[1]。同时，约1/17的中国成年人患有肾结石[2]。国外研究指出泌尿系结石的男性终生发病率高达12%，女性高达6%[3]。泌尿系结石的发生是多种因素导致的机体功能紊乱，具体机制及相关危险因素尚不明确。目前，有关中国人群泌尿系结石复发率的研究相对多见，但由于结石部位、类型、手术方法等的不同，各研究间复发率差异较大。基于此，本研究拟通过Meta分析，探讨中国人群泌尿系结石的复发率，以期为临床治疗与预防提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略计算机检索PubMed、Embase、Cochrane library、Web of Science、CNKI、VIP数据库、CBM数据库及万方数据库。搜集自建库至2020年12月发表的与中国人群泌尿系结石复发率相关的文献。中文检索词包括：“泌尿系结石”“肾结石”“输尿管结石”“膀胱结石”“复发”等。英文检索词包括：“urinary calculi”or“kidney calculi”or“ureteral calculi”or“bladder calculi”and“recurrence”and“China”等。采用主题词与自由词结合展开检索。

1.2 文献纳入标准和排除标准纳入标准：①研究类型为国内外公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、队列研究或设计较好的病例对照试验；②研究对象为患有泌尿系结石的中国人群；③结局指标为泌尿系结石复发率，纳入研究中结石复发率或样本量、结石复发人数等可计算泌尿系结石复发率的数据明确。排除标准：①原始文献类型为综述或Meta分析、个案报告、动物实验等；②数据不完整导致无法分析的研究；③重复发表的研究。

1.3 文献筛选与资料提取由2位研究者独立对文献进行数据提取并交叉核对，如有争议，与第3位研究者讨论决定是否纳入。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、研究地区、随访时间、治疗方式、样本量、泌尿系结石复发例数、泌尿系结石复发率、方法及质量信息等。

1.4 纳入文献质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入的队列研究进行质量评价。NOS量表主要从3个方面进行评价：①研究人群的选择；②组间的可比性；③结果评价。满分9分，评分>6分为高质量研究为A级，≤6分为低质量为B级。

1.5 统计学方法采用R 4.1.0对纳入研究的数据进行Meta分析，依据研究中样本量的大小、不同部位结石、不同手术方法、随访时间长短以及不同类型肾结石进行亚组分析，分别计算合并发生率。纳入研究的统计学异质性采用Cochran’sQ检验和P值分析，I2值判断异质性大小。若P<0.10且I2>50%，可认为各研究间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后采用随机效应模型进行Meta分析；反之，采用固定效应模型。采用敏感性分析探讨单个研究对合并发生率的影响。采用漏斗图及Egger’s检验分析发表偏倚，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果及质量评价初检共获得相关文献4 196篇，排除重复文献后逐层筛选，最终纳入25[4-28]篇文献，包含2 628例泌尿系结石患者，其中肾结石843例，输尿管结石1 504例，膀胱结石281例。NOS量表研究质量评价结果表明，大多数研究质量为中等或中等以上。纳入研究的基本特征与质量评价见表1。

表1 纳入研究的文献的基本特征与质量评价

2.2Meta分析结果

2.2.1纳入分析的病例泌尿系结石总复发率 共纳入25项研究，不同研究间泌尿系结石复发率差异较大(0～0.41)，Meta分析显示研究间存在较大异质性(I2=89%，P<0.01)，基于随机效应模型合并后，泌尿系结石总复发率为0.06(95%CI:0.03～0.10，P<0.01)。结果见图1。

2.2.2不同样本量患者的结石总复发率 以样本量≥50例和<50例为两个亚组，分别纳入18项[10-26,28]和7项[4-9,27]研究，Meta分析结果显示复发率分别为0.06(95%CI:0.03～0.09，P<0.01)和0.12(95%CI:0.01～0.30,P<0.01)。剔除样本量不足50例的研究后复发率与泌尿系结石总复发率基本接近，提示本研究结果稳定，见表2。

表2 不同样本量患者的结石复发率

2.2.3不同部位结石患者的结石复发率 以结石发生部位的不同，共纳入11项肾结石[4-14]、10项输尿管结石[15-24]、7项上段输尿管结石[15-17,19-21,24]、4项膀胱结石[25-28]的研究，随机效应模型合并后，Meta分析结果分别为0.12(95%CI:0.07～0.18,P<0.01)、0.05(95%CI:0.01～0.09)，P<0.01)、0.04(95%CI:0.00～0.10，P<0.01)和0.01(95%CI:0.00～0.07，P<0.01)，见表3。

表3 不同部位结石患者的结石复发率

2.2.4不同手术方式治疗患者的结石复发率 以结石手术方式的不同，分别纳入8项PCNL[4-5,9-13,24]、3项RLU[15-16,24]、9项URL[14,17-24]、3项URSL[18,21-22]、3项经尿道膀胱气压弹道碎石术[25,27-28]，Meta分析结果分别为0.11(95%CI:0.05～0.18，P<0.01)、0.01(95%CI:0.00～0.05,P<0.01)、0.09(95%CI:0.04～0.15,P<0.01)、0.09(95%CI:0.06～0.14,P=0.27)和0.02(95%CI:0.00～0.12,P<0.01)，见表4。

表4 不同手术方式治疗后患者的结石复发率

2.2.5不同随访时间患者的结石复发率 以结石术后随访时间>6月与≥3月且≤6月为两个亚组，分别纳入10项[4,9,11-12,14,16,18,21,23-24]和5项[10,17,19-20,22]研究，Meta分析结果分别为0.09(95%CI:0.04～0.16,P<0.01)和0.06(95%CI:0.01～0.15,P<0.01)，见表5。

表5 不同随访时间患者的结石复发率

2.2.6不同类型肾结石患者的结石复发率 以特殊类型肾结石和普通肾结石为两个亚组，分别纳入8项[4-9,12-13]和3项[10-11,14]研究,Meta分析结果分别为0.13(95%CI:0.06～0.23,P<0.01)和0.12(95%CI:0.06～0.20,P<0.01),见表6。

表6 不同类型肾结石复发率

2.3 敏感性分析对纳入的25项研究采用逐一排除的方式进行敏感性分析，基于随机效应模型的合并转化率为0.06[95%CI(0.03～0.10)],与排除研究前的结果相似，表明本研究Meta分析结果可靠、稳定，见图2。

图2 泌尿系结石复发率的敏感性分析

2.4 发表偏倚R 4.1.0软件生成的文献发表偏倚漏斗图及Egger’s检验(P=0.467 0)均提示存在发表偏倚。采用剪补法评估发表偏倚对结果的影响程度，结果显示，剪补前后复发率分别为0.06(95%CI：0.03～0.10，P<0.01)和0.05(95%CI：0.019 3～0.078 4，P<0.0001)，提示发表偏倚对研究结果的稳定性影响较小，见图3。

图3 泌尿系结石复发率剪补后的漏斗图

3 讨 论

目前，各种尿路结石的发生机制尚未完全阐明，大多数泌尿系结石患者的遗传学变化仍处于研究之中，因此针对结石复发，只能依据结石成分做有限的预防，泌尿系结石复发率居高不下。本研究结果显示中国人群泌尿系结石复发率为6%，肾结石、输尿管结石和膀胱结石复发率分别为12%、5%和1%。尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致，因此泌尿系统结石的既往史与肾结石隐患有关，这与本研究泌尿系结石复发率结果相似。膀胱结石多与造成膀胱梗阻的因素有关，如前列腺增生等，因此当前列腺电切合并一次性清扫结石后，膀胱结石复发率最低。

不同部位尿路结石的复发率决定了相应手术后尿路结石的复发率。本研究中RLU复发率为1%，远低于其他手术结石复发率。这与RLU能够在直视下完整取出结石有关，也与输尿管结石形成的特点有关。有研究指出长期随访能够增加患者的满意度以及促进患者的康复[29],同时长期随访也可能更有利于准确评估泌尿系结石复发率，但本研究结果显示增加随访时间结石复发率变化不明显。梁梦天等[30]指出可视F4.8 PCNL治疗特殊类型肾结石的清石率可以达到91.3%(42/46)，表明1次手术便能最大限度减少结石残留，从而降低术后复发率。本研究亚组分析结果也证实了这一点。

本研究纳入的不同文献中泌尿系结石复发率有明显的差异，这既与上述提及的亚组有关，也与小样本研究有关。小样本研究会增加复发率的偶然性，同时，小样本研究大多以泌尿系特殊结石，如特殊类型肾结石为主要研究对象，样本量大小直接决定了特殊结石复发率的可靠性，导致结果的偏倚。本研究中小样本研究复发率显著高于总复发率，在排除小样本研究后合并的复发率与泌尿系结石总复发率基本接近[0.06(95%CI：0.03～0.09)vs.0.06(95%CI：0.03～0.10)，P<0.01]，提示本研究结果可靠、稳定。

本研究存在一定的局限性，部分文献质量评分偏低，导致偏倚的产生无法避免。同时，本研究只对样本量、结石部位、手术方法、随访时间以及肾结石类型进行了亚组分析，并没有依据尿路结石成分做亚组分析，研究不同结石成分尿路结石复发率的大小。因此，仍需要多中心、大样本、高质量的研究以不同结石成分为亚组，进一步分析泌尿系结石的复发率。

综上所述，本研究系统分析了中国人群泌尿系结石复发率，结果显示中国人群泌尿系结石复发率较高，不同部位、不同手术方法结石复发率有显著差异。因此，对于结石患者的随访和健康教育需要予以一定的重视并采取相应的干预措施，以期降低结石复发率，改善患者生活质量。