女性“前列腺癌”2例报告及文献复习

谢秋波，刘秋礼，兰卫华，张 尧，张 军，童大力，刘高磊，潘铁军，江 军

(1.陆军军医大学大坪医院泌尿外科，重庆 400042；2.中部战区总医院泌尿外科，湖北武汉 430060)

女性“前列腺癌”又称女性尿道旁腺癌，是极其罕见的女性泌尿生殖系统恶性肿瘤，好发于老年女性，在所有女性恶性肿瘤中占比约0.003%，在女性泌尿生殖系肿瘤中占比约0.02%[1]。由于其发病率低，研究报道较少。本病缺乏特异性的临床表现，目前尚无统一的诊断和治疗标准。大坪医院于2019年7月至2020年11月收治2例尿道旁腺癌患者，行腹腔镜下女性尿道旁肿瘤根治术治疗，现结合文献报告如下。

1 病例报告

1.1 病例1患者女性，36岁，因“体检发现尿道周围包块1年，尿失禁10月”入院。入院1年前患者体检发现尿道周围约2 cm×2 cm包块，偶有出血，无其他不适。后因怀孕未进一步治疗。患者于入院10个月前出现咳嗽、大笑及改变体位后不自主流尿，量少，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿等，分娩后尿失禁症状未见好转。查体：阴道前壁可扪及4 cm×3 cm包块，质韧。尿常规、血常规、肝肾功、肿瘤标志物均正常，余实验室检查未见异常。阴道彩超提示：阴道前壁混合回声包块4.4 cm×4.2 cm×4.5 cm。盆腔核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查提示：尿道占位性病变，包绕尿道生长，考虑恶性肿瘤可能性大，磁共振图像上可见明显的前列腺征(图1)。行经阴道尿道旁腺肿瘤穿刺活检术，术后病理提示：结合免疫组化考虑低度恶性尿道旁腺癌(Skene’s腺癌)。本例患者经多学科(multidisciplinary team，MDT)讨论后行机器人辅助腹腔镜下尿道旁腺肿瘤根治术。术后病理检查结果为尿道旁腺腺癌(图1)；耻骨后脂肪未见肿瘤组织；盆腔淋巴结未见转移。出院后随访，患者一般情况可，拔除尿管后尿失禁症状未见好转，术后16个月复查正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)提示：下腹膜后及盆腔多发淋巴结影，氟代脱氧葡萄糖(fludeoxyglucose，FDG)代谢增高，考虑转移性肿瘤；右肺上叶前段及左肺上叶尖后段，下叶前内基地段结节影，考虑转移性肿瘤。复发后患者已于肿瘤科行5个周期化疗(白蛋白紫杉醇+卡铂+他莫西芬+PD-1)，复发至今已有10个月，截止本文完稿时疗效评价为部分缓解(partial response，PR)。

A、B：磁共振可见“前列腺征”；C：肿瘤大体观；D：术后病理(HE)。图1 女性尿道旁腺癌患者1术前磁共振影像和术后标本肉眼观及镜下观

1.2 病例2患者女性，56岁，因“排尿困难9年余”入院，平素夜尿4～5次，伴有明显尿痛，并多次出现尿潴留，给予留置导尿。查体：导尿管固定在位，尿液清亮，尿道外口无红肿及分泌物。经阴道可触及尿道阴道间硬质包块，大小约5 cm×3 cm，稍向阴道凸出，边界不能清晰触及，无明显压痛。盆腔磁共振提示：尿道区域占位性病变(3.2 cm×4.0 cm×2.6 cm)，考虑恶性肿瘤可能。PET-CT结果提示：尿道区软组织影，FDG代谢升高，考虑恶性肿瘤可能性大；右侧髂腰肌旁结节状软组织影，FDG代谢升高，考虑转移性肿瘤。行尿道旁腺肿瘤穿刺活检术，术后病理提示：尿道新生物浸润性低分化癌，结合免疫组化符合浸润性低分化腺癌，伴表面上皮重度异型增生，癌组织侵及黏膜固有层。本例患者经MDT讨论，建议新辅助化疗后再行手术治疗。患者行2个疗程顺铂+紫杉醇方案化疗后复查盆腔磁共振，提示尿道区域不规则软组织块影(2.0 cm×2.7 cm×3.2 cm)，较化疗前明显缩小(图2)；行腹腔镜下根治性尿道旁腺癌切除术+阴道前壁切除重建术+右侧髂腰肌旁转移灶及盆腔淋巴结清扫+尿道膀胱颈重建术。术后病理回报：尿道浸润性低分化腺癌，癌组织侵及肌层，未累及阴道壁组织。右盆腔淋巴结(5/15)查见转移。出院后随访，患者拔除尿管后尿失禁症状未见好转，术后随访7月发现全身多处转移，患者及家属放弃治疗。

A：新辅助化疗前肿瘤约为3.2 cm×4.0 cm×2.6 cm；B：新辅助化疗后肿瘤约为2.0 cm×2.7 cm×3.2 cm。图2 女性尿道旁腺癌患者2新辅助化疗前后磁共振影像

2 讨 论

女性尿道旁腺，由SKENE在1880年正式证实并命名，在1984年由TEPPER进一步证明其与男性前列腺同源。Skene腺是女性尿道旁最大腺体，大部分位于远端尿道，开口于尿道后壁后外侧壁，其大概在妊娠3个月时形成，目前认为其和男性前列腺一样起源于泌尿生殖窦，其功能与男性前列腺类似，可分泌黏液，故临床上也被称为“女性前列腺”[2]。女性尿道旁腺常见病变为囊肿、憩室，癌变极其罕见，文献基本为个案报道，迄今仅报道20余例[1，3-11]。由于其与前列腺的同源性，过去一段时间曾经将女性前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)异常作为判断女性尿道旁腺癌来源的依据，后续研究发现，PSA异常仅在少数女性尿道旁腺癌患者中出现，本研究中2例患者PSA均为阴性，与文献报道一致。目前，尿道旁腺癌的病因并不明确，已有研究发现吸烟、过度使用镇痛药、摄入砷、接触芳香胺类物质等与尿路上皮癌相关的危险因素在尿道旁腺癌中的作用尚未被证实[1]。

尿道旁腺癌常见的临床表现包括排尿刺激、反复尿路感染、尿路疼痛、排尿费力、尿失禁和性交痛等症状，但这些症状对于该疾病的诊断并没有特异性[1]。本文中2例患者均存在尿失禁症状，与文献报道一致。目前对于尿道旁腺癌的影像学检查中，磁共振在诊断和定位中较CT和超声更有特异性。磁共振图像中，尿道旁腺癌因包绕尿道，在矢状面上呈现出类似于男性前列腺的形态，且由于其起源于也类似于男性前列腺，尿道旁腺癌在影像学上表现出此特征亦被称为“女性前列腺征”[12-13]，此特征在本研究中2例病例中均有明显体现。此外，女性尿道旁腺癌在早期要与尿道肉阜相鉴别，中晚期尿道旁腺癌要与女性尿道癌相鉴别。尿道旁腺癌病理类型主要是透明细胞型腺癌和柱状/黏液型腺癌[1]，其中透明细胞型腺癌免疫组化染色中PSA可为阳性[14-15]；KYRIAZIS[4]报道的4例女性尿道旁腺癌中，有3例在显微镜下组织学形态和Gleason评分标准为4+4=8的前列腺腺泡腺癌类似；尿道癌的组织类型与尿道组织学相对应，远端尿道癌发病率最高，其病理类型主要是鳞癌，近端尿道癌的病理类型主要是尿路上皮癌和腺癌[16]。总的来说，尿道旁腺癌的诊断中，临床表现和影像学检查均有诸多局限，仍需要更精准的病理活检进行确诊[17]。

由于尿道旁腺癌发病率低，目前针对该病的治疗尚无共识，现有的治疗方案和女性尿道癌的治疗方案相同[16，18-19]，包括手术、化疗、放疗等。对于早期、远端尿道旁腺癌，手术是主要治疗方式；对于局限性早期尿道腺癌，欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology，EAU)指南推荐保留尿道的局部肿瘤切除术[20]；对于进展期的女性尿道旁腺癌，治疗方式应该是包括手术治疗、化疗和放疗的综合治疗[17]。化疗作为进展期尿道旁腺癌综合治疗方案的一部分，多被推荐用于进展期尿道旁腺癌的新辅助化疗和有淋巴结转移的全身化疗[20-23]。本研究中，病例1为国内报道的首例机器人辅助腹腔镜下尿道旁腺肿瘤根治术。机器人辅助下术区解剖结构暴露满意，清晰的视野和灵活的机械臂降低了术中缝合和尿道重建的难度,术后病理提示手术切缘阴性，无淋巴转移。本例临床实践表明机器人辅助尿道旁腺切除术在一定的条件下帮助甚至改善了手术过程，目前还未发现因为此种术式产生新的并发症。由于案例稀缺,目前还很难比较机器人辅助尿道旁腺根治性切除术的长期功能结果优劣，只有对长期随访的大样本的同质系列数据进行分析,才能更好地对这一术式进行全面的评价。本研究中病例2就诊时已有转移，术前行新辅助化疗后病灶明显缩小，为后续手术创造了条件。KAUFMAN[11]报道1例女性尿道旁腺癌患者，术前睾酮水平为33.13 ng/dL、PSA为69 ng/dL，术后肿瘤标本显微镜下形态类似Gleason评分为4+5=9的前列腺癌，且免疫组化显示PSA以及雄激素受体(androgen receptor，AR)均为阳性；口服比卡鲁胺，PSA降至0.52 ng/dL，并准备采用皮下注射亮丙瑞林进行雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy，ADT)，目前该病例仍在随访中。该病例可以为我们用治疗前列腺癌的方法治疗PSA阳性的女性尿道旁腺癌提供新的思路。本研究中，2例患者的PSA均为阴性结果，因此未采用ADT治疗。此外，放疗不管是作为单一治疗方案还是术后辅助应用对于控制肿瘤复发和提高患者生存率效果均有限[24]，免疫治疗和靶向治疗用于女性尿道旁腺癌的病理及相关研究目前尚未见报道。

女性尿道旁腺癌恶性程度较高，即使是早期发现的病例，其预后也较差[25]。年龄、种族、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤分期、病理类型、原发肿瘤局部侵袭情况、有无转移及治疗方式等因素都和预后相关[26-27]，其中和预后关系最密切的是临床分期、原发肿瘤的局部侵袭和淋巴结转移[17]。本研究中的2例患者，术后尿失禁症状均未见好转，且都出现术后复发，严重影响患者生活质量及预后。我们回顾并总结2例患者的治疗方案及临床疗效，考虑进展期的女性尿道旁腺癌患者是否可以采用更激进的手术方案，例如参考肌层浸润性膀胱癌的治疗方案，行根治性膀胱切除术+全尿道切除术+回肠通道术，这样既可以因为更大的手术范围达到更好的控瘤效果，也能因改善排尿从而部分提高患者术后的生活质量。由于本病发病率极低，目前还未见此种术式的相关报道，其可行性及有效性有待进一步研究。

综上，女性尿道旁腺癌发病率低、恶性程度高。磁共振检查有助于判断肿瘤的性质和位置，确诊依赖于病理检查。治疗上对于早期、远端的肿瘤,常选择完整肿瘤切除并保留尿道的手术方式。而对于进展期的女性尿道旁腺癌，推荐扩大根治及盆腔淋巴结清扫术，术前应用新辅助化疗或者术后全身化疗也可使患者获益。此外，PSA阳性的女性尿道旁腺癌也可以考虑行ADT治疗。总之,女性尿道腺癌的治疗，应合理选择手术、放疗、化疗甚至ADT相结合的综合治疗。由于本病缺乏大样本临床研究，很多治疗方案尚待进一步完善。