R.E.N.A.L.评分N item=3分(Nearness≤4 mm)肾肿瘤肾部分切除术的手术设计与技巧(“大家泌尿网”观看手术视频)

熊 玮，廖崇州

(1.四川省医学科学院，四川省人民医院/电子科技大学附属医院器官移植中心暨泌尿三区，四川成都 610072；2.电子科技大学医学院，四川成都 610072)

1993年，LICHT和NOVICK提出了肾肿瘤的“保留肾单位手术”(nephron sparing surgery，NSS)；同年，WINFIELD等首次报道良性肾肿瘤的腹腔镜肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)。但到1998年为止，腹腔镜PN仍是具有技术挑战的手术且开展数量有限。腹腔镜下楔形切除术是过去PN的标准术式。2004年，GETTMAN等首次报告了机器人PN。

高清腹腔镜系统及机器人平台引入现代肾脏外科，极大促进了保留肾单位手术。PN已成为cT1a肾肿瘤的标准治疗之一。如今，PN也已成为治疗肾脏小肿瘤(≤4 cm)的成熟方法。欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology,EAU)、美国泌尿外科学会(American Urological Association,AUA)和中华医学会泌尿外科学分会(Chinese Urology Association，CUA)指南亦把cT1a患者作为PN最适合的人选。但PN仍旧应用不足，尤其是对于R.E.N.A.L.(Radius,Exophytic/endophytic,nearness,Anterior/Posterior,Location)肾评分中N评分等于3分的cT1a肾肿瘤在CUA指南中仍推荐为根据条件决定是否实施，通常推荐由有经验的医师来决定是否实施，这就造成在肾脏外科实践中存在地域或医院、医师之间的重大差异，PN质量在很大程度上取决于肾肿瘤的解剖复杂性和外科医师的经验。

本文将通过一种近似标准化图形分类模式来归纳和总结不同R.E.N.A.L.肾评分中N=3 cT1a肾肿瘤保留肾单位手术的手术设计和策略，将此类肾部分切除手术模式化。

1 N=3 cT1a肾肿瘤PN的外科技术难点

2009年，KUTIKOV等[1]首次提出R.E.N.A.L.肾评分，其中N(Nearness)评分项代表肿瘤最深处与集合系统或肾窦部的距离，≤4 mm即为Nearness=3(N=3)[1]。浸入肾实质较深的肾肿瘤在肾部分切除手术过程需要更多时间修复肾盂肾盏。N=3肾肿瘤拟行PN的切割与重建的外科难点在于肿瘤压迫肾段血管/集合系统或肾段血管/集合系统包绕肿瘤。这导致PN切除过程中可能破坏较多动静脉或造成肾盏肾盂较大缺损，最终无法重建或热缺血时间延长，使得PN预后较差甚至直接被迫转为根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)。N=3肾肿瘤属于文献定义的“复杂肾肿瘤”[2-3]。

据既往报道，在腹腔镜PN中平均热缺血时间约30 min[(30.2±5.4)minvs.(19.4±4.9)min)][4]。在肾部分切除手术中，肿瘤深度(N)及与肾门的关系是最重要的外科决定因素之一。肿瘤累及肾门结构是PN转化为RN的重要原因[5]。但肿瘤深度增加并非提示生物学恶性程度更高，也不是放弃保留肾单位手术的指征[6]。完全内生型肾肿瘤行机器人PN仍有极佳的肿瘤控制效果[7]。

传统上，PN被认为对于肾肿瘤患者(包括孤立肾状态、肾功能不全、双侧肾肿瘤或者家族性肾细胞癌)、因年轻或者存在医疗风险(如高血压、糖尿病、肾结石)导致的进展为慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)风险相对较高的患者属强制性指征。而如今“在技术上可行时”，PN则成为肾肿瘤首选方案。EAU、AUA和CUA三大指南推荐：PN是cT1a期肾肿瘤外科治疗的标准方式[8-10]。对直径>4 cm肾肿瘤亦有良好的效果[11-12]。并得到临床>5年长期随访结果的支持[6]。但现有PN手术指征在部分复杂肾肿瘤中并不完全符合临床实际情况。BERTOLO等[6]报道的1 497个PN病例中，34.2%的患者在R.E.N.A.L.肾评分中“N”项为3分；尽管约4.7%的PN患者术后病理分期升级为pT3a，但局部复发或转移率极低(0.59%)。临床实践中，本可以接受PN的cT1a肾肿瘤因位于特殊解剖部位，而选择RN，导致不必要的肾脏丢失。因此，技术挑战无疑成为当前PN临床应用不足的主要阻力[13]。

2 N=3肾肿瘤的图形分类

毫无疑问，N=3肾肿瘤囊括了一大类距集合系统≤4 mm肾肿瘤拟行PN的适合人选，单纯的N=3评分对肾肿瘤描述缺乏足够的直观性。笔者拟在此探讨一种针对R.E.N.A.L.评分N=3肾肿瘤(接近集合系统的距离≤4 mm，属于文献定义的“复杂肾肿瘤”)，基于解剖学特征的图形分类：分类基于肾肿瘤R.E.N.A.L.评分“N项”及与肾门的关系，而肾肿瘤的内生程度仅作为一个简单参考，如图1所示。

图1 N=3 cT1a肾肿瘤的图形分类

此图形分类系统以肿瘤与集合系统、肾门的解剖毗邻关系将N=3肾肿瘤直观分为：①完全内生型包括完全肾窦内型；②非完全内生型；③肾窦穿透型;④肾门环绕型。而肾门环绕型包括：肾门上下极型和肾门前后唇型。笔者期望这种图形分类对N=3 cT1肾肿瘤的各个亚型相互独立，无交叉，且能包含所有全面的临床情景；并探讨以此图形分类为基础的各亚型肾肿瘤实施PN的手术风险与手术难度(图2)。

图2 N=3 cT1a肾肿瘤图形分类及其风险、难度

传统二维影像数据仅为“单维平面-深度”感知，缺乏“多维立体-深度”感知，对手术设计帮助甚少。在此，笔者认为图形分类的优势在于：随着数字医学技术的普及，在术前现已可运用二维影像计算机断层扫描/磁共振成像与三维重建图像对患者肿瘤结构及毗邻关系有一个较为清晰认识，图形分类有助于将手术设计与策略模式化，化繁为简，变难为易。这种图形化模式显示直观，降低医师团队的智力消耗，使术者精力能更集中于手术设计和手术本身。

3 肾脏显微结构与微创手术平台的结合创造新手术模式

PN的技术问题主要来自肾实质的解剖、肾内血管的横断和实质出血的控制以及集合系统的闭合[14]。N=3肾肿瘤PN关键是把握“最佳界面”及“无瘤原则”；涉及两方面：第一，如何进入完全内生型肾肿瘤的肿瘤切除术野；第二，如何保护肿瘤基底深部的肾集合系统及邻近肾血管。对完全内生型肾肿瘤PN，除了楔形切除外，安全入路包括Brodel平面和Gil-Vernet's两个经典乏血管平面[15-17]。

N=3肾肿瘤穿过肾脏组织结构的三部分：肾皮质、肾髓质及肾窦。按照MINERVINI等[18]提出的“表面-中间-基底”(surface-intermediate-base，SIB)边缘评分标准报告系统模型，笔者将SIB在N=3肾肿瘤中对应于肾皮质、肾髓质及肾窦三个组织结构，并根据组织特征设计不同外科切割策略，将切割模式与不同图形分类结合形成系统化和模式化的N=3肾肿瘤PN技术，更容易确立手术入路和解剖标志。

现代多光子显微镜联合三维重建技术为我们展示了肾单位微观结构，肾锥体可见肾集合管的纵行排布[19]；而在机器人手术平台6～10倍清晰放大的术野下，术者能获得更为丰富的解剖结构细节认知：在肾髓质部分可辨认辐射状走行的集合管结构，这一自然走行形成的平面是排列于肾锥体中的集合管束。而肾髓质辐射状解剖微结构的存在将是更精准进入肾窦的“桥梁”：锐性切开肾肿瘤浅层位于肾皮质部分，沿辐射状肾髓质采用“切”和“劈”的切割方法直达肾窦，直至见到肾窦脂肪，转为横向，平行推进，以保护肾集合系统和血管系统。由此肾劈裂可在机器人平台上沿着自然平面进行；这种“劈”的切割方法可减少缝合，并可能有助于保存肾功能[20]。笔者针对N=3肾肿瘤在机器人及腹腔镜平台的PN实践中广泛采用此种切割技巧。

图3描述了这种“劈”切割技术的技术细节并试图将之推演为一种解决N=3肾肿瘤PN的通用外科技术。基于对肾脏微结构的认识，要做到整体解剖性剜除(球型)，须针对肾脏不同部位的结构特点采取相应手术技巧：皮质——锐切；髓质——切/劈；肾窦——剜。

图3 N=3 cT1a肾肿瘤不同部位切割策略

在既往PN手术中，术中见到肾窦脂肪可能令术者惶恐；但随着微解剖认识进步，这反而在N=3肾肿瘤PN情景下成为一种安全可靠的解剖学标志。既然无法避免进入肾窦，则无需回避，直击肿瘤基底，自深而浅实施PN。而此种切割方法对深及肾窦及脂肪的N=3肾肿瘤，即预先避开对肾集合系统及动脉的大范围破坏，是对肾脏集合系统及深处动脉分支最可靠的保护技术。

4 基于图形分类模式的手术策略设计及工具选择

术前三维重建与术中“分支阻断”确定缺血边界，联合或不联合荧光显影可精准确定肿瘤毗邻肾段间平面，采用“劈”的切割模式沿此乏血管平面自肾门辐射状劈开进入肾肿瘤之肾窦基底，逆行切除肾肿瘤可更安全实施深及肾窦的肾肿瘤PN。

图4 N=3 cT1a肾肿瘤图形分类与手术策略

5 小 结

不断涌现的数字医学技术与微创手术平台带来了更多的服务于泌尿外科微创手术的新工具和新知识。当代微创肾脏外科使泌尿外科医师在围手术期有了更为明亮精准的“眼睛”以实现精准定量化,即三维重建、3D打印、高级手术平台(机器人/4K腹腔镜)、荧光显影技术、腔镜超声等，将精准微创泌尿外科带入了全新的境界，超越了从前的经典平面。

肾脏外科医师在实施微创肾肿瘤PN的过程中，基于不同图形分类的N=3肾肿瘤形成模式化的手术策略，有助于手术决策与提升手术安全性，更精准实现微创保留肾单位手术。