糖尿病下肢动脉病变分布特点及介入治疗后一期通畅率

姚志超 曹俊杰 汤 尧 刘占鳌 沈利明 周大勇

南京医科大学姑苏学院 / 南京医科大学附属苏州医院 / 苏州市立医院(本部)血管外科，江苏 苏州 215002

糖尿病下肢动脉病变是糖尿病患者常见的严重并发症之一，与非糖尿病下肢动脉病变相比，通常其病变范围更广，更易累及膝下动脉，更易发生足部溃疡、坏疽，甚至截肢，严重影响患者的生活质量。目前，下肢动脉病变的治疗策略取决于血管病变位置及严重程度，其中，膝下动脉重建困难且疗效差。研究表明，下肢动脉病变的部位及严重程度是患者死亡的独立预测因素，准确诊断和评估糖尿病下肢动脉病变对减少糖尿病足等并发症的发生，以及早期治疗和预防具有重要意义[1]。本研究应用新的拓展Bollinger下肢动脉评分系统[2]对患者的介入术中数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）图像进行评估，以准确地研究糖尿病下肢动脉病变患者的病变范围及严重程度，并分析其近期疗效，为糖尿病患者下肢动脉病变的治疗提供临床参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2021年4月南京医科大学姑苏学院 /南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院（本部）收治的糖尿病下肢动脉病变患者临床资料。纳入标准：（1）Rutherford分级≥2级；（2）行下肢动脉DSA检查；（3）行介入治疗。排除标准：（1）急性或亚急性动脉血栓栓塞患者；（2）既往目标动脉已行外科或介入治疗的患者；（3）目标下肢已行截肢术的患者；（4）造影图像不全的患者（缺少完整的下肢动脉各节段造影图像资料的患者；应用下肢动脉CO2气体造影的患者）。根据纳入与排除标准，最终共纳入311例糖尿病下肢动脉病变患者。然后应用Microsoft Excel软件进行匹配，将患者的年龄进行降序排列后，应用Vlookup函数对完全相同的性别、高血压病史、吸烟史、年龄相差≤5岁的糖尿病下肢动脉病变患者和非糖尿病下肢动脉病变患者进行相互匹配，分为糖尿病组（n＝73）和非糖尿病组（n＝73）。两组患者的性别、年龄、吸烟、高血压、冠心病、尿毒症、脑梗死、血脂异常、介入治疗方法等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 评估方法

根据介入治疗术中的DSA图像将下肢自髂动脉至足部动脉分为17个节段，分别为髂总动脉、髂外动脉、股浅动脉、腘动脉、胫腓干动脉、胫前动脉近段1/3、胫前动脉中段1/3、胫前动脉远段1/3、腓动脉近段1/3、腓动脉中段1/3、腓动脉远段1/3、胫后动脉近段1/3、胫后动脉中段1/3、胫后动脉远段1/3、足背动脉、足底外侧动脉、足底内侧动脉。根据血管狭窄程度及分布特点，应用拓展Bollinger下肢动脉评分系统[2]对两组患者下肢动脉病变的范围及严重程度逐段进行评分。后将每例患者的动脉（胫前动脉、胫后动脉、腓动脉）的各近段评分、中段评分、远段评分分别合并，足背动脉评分、足底外侧动脉评分、足底内侧动脉评分合并为足部动脉评分，整体下肢17个节段动脉病变的评分合并为下肢动脉总评分并进行比较。每段动脉病变的范围及严重程度均根据DSA图像进行单独评分，评分范围为0～15分。评分时，若存在闭塞病变，则不考虑斑块或狭窄病变；若狭窄率≤50%和狭窄率＞50%病变均存在，斑块病变不计分；对于闭塞性病变的动脉段，仅计算一段长度。（图1）

1.3 介入治疗

所有介入治疗均在局部麻醉下进行，根据靶动脉病变位置和特质确定行同侧或对侧股动脉穿刺。行双下肢动脉造影检查后，确定患者的病变特点，治疗方式的选择严格按照手术适应证进行，包括单纯球囊扩张术及球囊扩张合并支架成型术。所有手术均由经验丰富的术者完成。膝下动脉血运重建目标为胫前动脉、腓动脉、胫后动脉至少开通一条流出道。

1.4 观察指标及随访

介入治疗后，每隔3个月对患者进行1次随访，观察患者的下肢症状改善情况，并进行必要的影像学检查。评估患者的术后一期通畅率。一期通畅率定义为介入治疗后，随访期间同侧下肢动脉未进行任何其他的介入及外科治疗，无截肢发生，下肢症状较术前明显改善的患者比例。比较两组患者术后6个月的下肢截肢率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 28.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Rutherford分级情况的比较

糖尿病组患者的整体Rutherford分级重于非糖尿病组患者，差异有统计学意义（Z＝－2.044，P＝0.041）。（表2）

表2 两组患者术前整体Rutherford分级情况[n（%）]

2.2 Bollinger下肢动脉评分的比较

两组患者胫前动脉近段1/3及中段1/3的Bollinger下肢动脉评分比较，差异均有统计学意义（Z＝2.004、2.070，P＝0.038、0.045）。糖尿病组患者足部动脉的评分高于非糖尿病组患者，差异有统计学意义（Z＝2.084，P＝0.037）。下肢17段动脉的Bollinger评分总和比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 下肢17段动脉Bollinger评分的比较[M（P25，P75）]

2.3 随访

所有患者均随访6～67个月，中位随访时间为10.9个月。糖尿病下肢动脉病变患者术后6个月、12个月、24个月的一期通畅率分别为70.1%、56.2%、44.7%，非糖尿病下肢动脉病变患者术后6个月、12个月、24个月的一期通畅率分别为82.9%、64.6%、51.4%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。糖尿病组患者的术后6个月截肢率为12.3%（9/73），其中踝下截肢6例，膝下截肢3例；非糖尿病患者的术后6个月截肢率为6.8%（5/73），其中踝下截肢2例，膝下截肢3例。两组患者术后6个月下肢截肢率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

糖尿病下肢动脉病变是糖尿病患者常见的严重并发症，截肢风险高，预后差[3]。有研究指出，在中国50岁以上的糖尿病患者中19.5%的患者合并下肢动脉病变，在60岁以上的老年糖尿病患者中下肢动脉病变的患者比例为35.4%。随着中国社会人口老龄化的加剧，糖尿病下肢动脉病变患者将逐年增加[4]。LIBERTY 360临床研究[5]提示糖尿病下肢动脉病变患者存在以下特点：（1）发病更早；（2）合并症更多；（3）膝下动脉病变程度更重；（4）截肢率更高。本研究发现，多数患有糖尿病的下肢动脉病变患者合并其他慢性疾病，包括高血压、冠心病、血脂异常等；糖尿病下肢动脉病变患者以男性居多，与既往研究结果相似[6]。糖尿病下肢动脉患者术前Rutherford分级相对较重，原因考虑为此类患者的下肢缺血症状通常与糖尿病神经变化合并，导致感觉异常。且此类患者常合并下肢感染，导致其通常就诊时间较早，病情更加复杂，更需要早期进行准确的评估，并给予积极治疗及干预。

介入治疗已成为治疗下肢动脉病变的主要方法[7]，准确评估糖尿病下肢病变负荷的分布特点有利于介入治疗方案的制定。已有多项研究分析了糖尿病下肢动脉病变的分布特点[8-10]，且有研究指出糖尿病患者血糖控制水平可影响下肢动脉病变分布[11]。Lowry等[12]对14项研究进行荟萃分析发现关于对下肢动脉节段进行精细划分的研究较少，虽然存在少数对下肢动脉节段进行划分的研究，但其对于膝下动脉或足部动脉评估不足，无法准确地描述糖尿病患者下肢动脉病变的分布特点，忽略了膝下动脉病变对血运重建术后疗效的影响。评估病变的方法包括TASC评分[13]、GLASS评分[3]及Bollinger下肢动脉评分，但多数评分系统忽略了对下肢远端动脉病变的评估，无法准确给出下肢动脉病变的分布特点，对于糖尿病下肢动脉病变分布的评估，拓展Bollinger下肢动脉评分系统对于下肢动脉节段划分得更加合理。本研究通过改进拓展Bollinger下肢动脉评分系统，增加动脉节段，精细划分下肢动脉，充分评估了下肢动脉病变的分布特点，特别是对膝下动脉病变的负荷情况进行评估。虽然本研究结果显示，两组患者的下肢动脉病变合计评分无差异，提示糖尿病与非糖尿病患者下肢动脉病变负荷相似，但在糖尿病患者足部动脉、胫前动脉近段及中段病变的负荷更重，存在下肢动脉病变分布差异。在临床中，对于膝下动脉的血运重建通常是困难的，此类病变严重影响血运重建患者的预后[14]。本研究结果显示，介入治疗后，两组患者的一期通畅率虽然无显著性差异，但是，与非糖尿病下肢动脉病变患者相比，糖尿病下肢动脉病变患者的一期通畅率偏低，存在介入治疗后疗效不佳的趋势，差异不显著的原因可能与样本量不足有关。本研究中，两组患者术后6个月下肢截肢率无显著差异，但踝下截肢的糖尿病下肢动脉病变患者较多，这也提示下肢动脉病变分布广泛的糖尿病患者预后可能较差。今后需要对糖尿病下肢动脉病变分布差异的原因进一步研究，以通过改进现有的治疗方式来改善糖尿病下肢动脉病变患者的临床结果。同样，对膝下动脉病变分布特点的研究也可为介入治疗术中流出道的选择提供依据。

目前，研究认为糖尿病患者血管病变严重的原因包括慢性血管微炎性反应、一氧化氮及前列腺素水平的降低、血管收缩剂水平的升高、内皮细胞的凋亡、凝血机制的活化，以及血小板的功能异常等[15-17]。特异性的机制包括糖基化终末产物（advanced glycation end product，AGE）途径，其可激活促炎性细胞因子的产生，促进氧化应激反应，加速内皮细胞的凋亡等[18-19]。但既往研究多仅阐述糖尿病下肢动脉病变较非糖尿病下肢动脉病变更严重的机制，而对于两者病变分布状态存在差异的病理生理学因素尚无定论。

本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，存在预后不良的趋势，但随访结果无显著性差异，需要进行更大样本量的研究加以验证。尽管采用样本匹配的方法能够减少混杂偏倚现象发生，但可能导致人群分布的改变，影响最终结果。本研究同样也缺少术后病变形态学评估及更长时间的随访结果。

综上所述，本研究运用一种新的评估方式证明了糖尿病下肢动脉病变患者膝下及足部病变负荷更重的特点，且存在介入术后预后不良的趋势，为今后糖尿病下肢动脉病变分布差异的病理生理机制的研究提供了临床参考依据。