布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤的腔内治疗临床效果分析

张 楠 毕 伟 高 翔

河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000

布鲁菌病是由布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患疾病，全球发病率超过50万例/年[1]。据调查，从2005年至2010年，人类布鲁菌病在中国的发病率呈上升趋势[2]。布鲁杆菌感染人体后可累及全身器官或系统，如骨关节、生殖泌尿系统、中枢神经系统及心血管系统等，其中，布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤较为少见，目前，多为个案报道[3-6]。另外，假性动脉瘤破裂的风险较高，一旦破裂则威胁生命。因此，本研究对8例布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤患者的临床资料进行分析，旨在提高对布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤的认识，探讨腔内治疗对布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月至2021年1月河北医科大学第二医院收治的8例布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤患者的临床资料，患者均为男性；年龄55～73岁，平均（65.6±5.8）岁。所有患者均有长期接触羊史；均伴有发热，其中7例合并胸、背、腰、腹部疼痛；实验室检查提示白细胞计数为（8.1±3.8）×109/L，超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hsCRP）升高到（71.4±58.1）mg/L、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增快到（51.5±16.9）mm/h。8例患者均经血培养证实为布鲁杆菌感染，其中6例患者经瘤体内血液培养可见布鲁杆菌生长。所有患者均行计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）或主动脉造影检查，其中2例患者为降主动脉假性动脉瘤，6例患者为腹主动脉假性动脉瘤。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹主动脉假性动脉瘤腔内治疗

鉴于患者病情危重，为了保证患者术中血流动力学稳定，均接受全身麻醉，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入血管鞘，经导管鞘应用造影导管进行造影检查，明确假性动脉瘤瘤体的位置、大小及与邻近重要血管的关系。超滑导丝配合单弯导管置入瘤腔内，于瘤壁处抽取血液样本进行细菌培养。经加硬交换导丝置入短段覆膜支架推送装置，根据骨性定位标志释放覆膜支架。再次交换造影导管进行造影检查，明确支架的形态及位置、瘤体是否被隔绝、瘤体是否发生内漏等情况。若发生轻微内漏，则行球囊扩张。若采用一体式分叉型覆膜支架，则分离对侧股动脉，预置导丝，牵引释放分叉支架。支架释放成功后拔出导管鞘，缝合血管及手术切口，明确无出血后使用无菌纱布包扎。

1.2.2 降主动脉假性动脉瘤腔内治疗

采取与腹主动脉假性动脉瘤腔内治疗相同的麻醉方式。采用相同的方式分离一侧股动脉，同时建立左肱动脉入路，经左肱动脉置入造影导管进行造影检查，明确假性动脉瘤瘤体的位置、大小及与邻近重要血管的关系。以同样的方式留取血液样本进行细菌培养。经股动脉穿刺点置入覆膜支架推送装置，多次行造影检查明确支架位置，成功释放支架（根据假性动脉瘤瘤体部位及范围选择直筒型短覆膜支架或直筒型长覆膜）。再次通过造影检查明确支架的形态及位置、瘤体是否被隔绝、瘤体是否发生内漏等情况。若假性动脉瘤的破口与左锁骨下动脉的开口距离小于0.5 cm，则覆膜支架覆盖左侧锁骨下动脉。为保证左侧锁骨下动脉及左侧椎动脉通畅，应用“烟囱”技术放置锁骨下动脉支架。

1.3 观察指标及随访

观察患者的围手术期情况，术后3、6、12个月，对患者行主动脉CTA检查，观察动脉瘤的变化情况、支架通畅性、是否移位、是否变型、是否发生内漏、上下血管是否扩张及有无肢体缺血发生。之后每6个月进行1次电话或门诊随访。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料以（±s）表示；计数资料以n表示。

2 结果

2.1 围手术期情况

8例患者均明确诊断，其中1例患者术前瘤体破裂，抢救无效死亡；1例患者因经济原因行保守治疗；6例患者行腔内治疗。行腔内治疗的6例患者中，4例腹主动脉假性动脉瘤患者应用一体式分叉型覆膜支架，1例患者应用直筒型短覆膜支架，1例患者应用直筒型长覆膜支架。5例患者的瘤腔被完全隔离，1例患者存在轻微内漏，行球囊后扩张。行腔内治疗的6例患者围手术期未发生死亡，手术均成功。患者假性动脉瘤的破口较局限，范围小，均未覆盖重要血管。

2.2 随访结果

7例患者获得随访，随访时间为1～36个月，中位随访时间为18.1个月。1例保守治疗患者出院后3个月突发胸背部疼痛而猝死，未进行尸检，考虑为胸主动脉假性动脉瘤破裂导致死亡。行腔内治疗的6例患者中，1例患者术后未坚持应用多西环素和甲哌利福霉素，并在1个月后主动脉瘤体破裂死亡；5例患者术后坚持应用多西环素和甲哌利福霉素，临床症状消失，复查CTA显示支架的形态、位置、通畅性均良好，瘤腔未扩大，无远端脏器缺血性功能障碍，预后良好。（表1）

表1 患者腔内移植物的选择及随访情况

3 讨论

假性动脉瘤是指动脉管壁破裂，血液外渗后被周围组织包裹而形成血肿，其病因主要包括外伤、动脉硬化、感染和自身免疫性疾病等[7]，其中，感染性假性主动脉瘤临床较少见，有文献报道，感染性腹主动脉假性动脉瘤的发病率占腹主动脉假性动脉瘤的0.85%～1.30%[8]。多种病原菌均可导致感染性主动脉假性动脉瘤，常见致病菌包括沙门菌属、链球菌属和金黄色葡萄球菌等，而布鲁杆菌较为少见[9]，其作为一种细胞内寄生菌，可破坏主动脉管壁引发血液外渗，被外周软组织包裹后形成血肿，血肿与主动脉相连，造成主动脉假性动脉瘤。

由于假性动脉瘤具有无法自愈、破裂风险大、血栓脱落导致远端栓塞等风险，因此，不建议行保守治疗。对于感染性腹主动脉假性动脉瘤，单纯保守治疗后的瘤体破裂率可高达53%[10]，病死率高，明确诊断后应及时进行手术治疗。本研究共收集了8例布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤患者的临床资料，其中1例患者术前出现瘤体破裂，抢救无效死亡，另1例患者因经济原因在保守治疗3个月后突发胸背部疼痛而猝死，考虑为胸主动脉假性动脉瘤破裂导致死亡，保守治疗的瘤体破裂率为100%。因此，临床医师需警惕布鲁杆菌感染后主动脉假性动脉瘤的发生，以免误诊。

感染性主动脉假性动脉瘤手术治疗方法包括开放性手术治疗和腔内治疗。研究发现，开放性手术治疗感染性腹主动脉假性瘤患者的围手术期病死率高，术后30 d的病死率为25%～36%，而行腔内治疗患者的病死率为10%～20%[11-17]。除此之外，由于开放性手术具有创伤大、适用范围窄、技术水平要求高、术后并发症多等不足，逐渐被临床摒弃；腔内修复治疗凭借其创伤小、适用范围广、操作简化及术后并发症少等优点，成为治疗假性动脉瘤的主要方法[18]。早期血管腔内治疗常采用可脱球囊或弹簧圈栓塞瘤体，但围手术期瘤体破裂的风险较大，因此，覆膜支架隔绝术应运而生。Parodi等[19]首次应用覆膜支架治疗腹主动脉瘤，覆膜支架隔绝术成为治疗主动脉瘤的主要方式，早中期疗效得到认可。目前，关于布鲁杆菌致主动脉假性动脉瘤围手术期病死率尚缺乏相关数据。本研究中，6例患者均采用腔内治疗，在围手术期内均生存，随访过程中死亡1例，因此，对于布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤患者应用腔内治疗可取得良好的早中期效果。但是，本研究中，1例患者在术后1个月出现瘤体再次破裂而死亡，提示腔内治疗可能不是感染性腹主动脉瘤的唯一理想术式，毕竟在感染区域放置移植物长期存在争议。即使是开放手术，也可能会导致感染持续存在，甚至进行性加重。感染性腹主动脉瘤患者在行腔内隔绝术后，除了要进行规范的抗感染治疗，仍然需要进行密切的随访，包括患者的症状、体征等，特别是影像学检查，若发现有感染持续存在的证据（如术后持续发热、缩小的瘤体又增大或支架两端锚定区破裂），则需要考虑及时行外科手术。腹主动脉腔内修复术可以减少手术创伤，简化操作，尤其适用于高危腹主动脉瘤患者。因此，对于假性动脉瘤高危患者（如高龄、危重等不能耐受开放手术患者），尝试进行感染性主动脉假性动脉瘤的腔内治疗，但此种方法是否适合，目前尚无定论，仍需进一步研究。

需要注意的是，根据2017年中国制定的《布鲁菌病诊疗专家共识》[20]，治疗布鲁菌病应遵循早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程的原则，抗菌素以细胞穿透性强的多西环素和甲哌利福霉素作为基础用药，结合磺胺类、氨基糖苷类或喹诺酮类中任何一种进行综合治疗，且当存在合并症时，治疗时间至少持续3～6个月。本研究中，行腔内治疗的患者中，1例腔内修复术患者出院后自行停止服用抗菌药物，术后1个月瘤体再次破裂而导致大出血，未能得到及时救治，最终死亡；5例患者出院后继续口服抗菌药物，均无相关并发症发生。因此，术前、术后有效的抗菌治疗对于手术疗效至关重要。

综上所述，腔内治疗布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤是相对安全有效的，同时为提高疗效，应联合有效的抗感染治疗。但目前临床数据较少，尚需进一步扩大样本量进行研究，且行腔内隔绝术后，瘤体仍残留在体内，压迫症状无法立即缓解，感染源仍残留体内，存在复发的风险，故关于布鲁杆菌感染性主动脉假性动脉瘤的腔内治疗效果尚需进一步随访研究。