临床见习教学中高清腔镜手术视频展示应用的作用初探

潘春峰 王 俊 黄华兴 夏 阳

（[1]南京医科大学第一附属医院胸外科 江苏·南京 210029；[2]南京医科大学第一临床医学院 江苏·南京 210029)

高清腔镜手术视频是建立在高清腔镜基础上的手术过程记录方式。[1]自从1901年腔镜技术问世到1910年应用于胸部外科，1992年胸腔镜技术进入中国以来，中国绝大部分医院的胸外科已经实现了胸腔镜下的微创手术为主的手术治疗方案。由于高清腔镜视野清晰，加之现代科技下光纤、高速硬盘等技术的快速发展，因此录成的胸腔镜手术影像具有清晰，流畅的特点。传统的开胸手术，由于其手术视野小，操作空间位置深，很多时候对于见习生而言，无法在学习的过程中直观的观察到手术过程。临床见习更多的是为了让临床本科见习生对学习的外科书本知识转换到直观的具象感知学习过程，因此，良好的手术见习可以极大的提高外科见习的效果。[2]为了研究高清手术视频展示对于外科临床教学中的帮助与作用，本文选取了两组在胸心外科进行见习的临床本科见习生，随机进行分组研究，以胸腔镜高清手术视频展示为例，探讨高清手术视频展示教学的优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019-2020年在南京医科大学第一附属医院胸心外科见习的南京医科大学临床医学专业见习生66人为研究对象，随机分为两组。其中，进行高清手术视频展示教学的学生33人，采用传统见习模式教学的学生33人。两组学生在年龄、性别、平时成绩以及课程学习进度等方面没有差异（P>0.05）。临床见习的带教老师及见习完成后的考核考官均为胸心外科高年资主治医师，在人员组成上保持一致，没有明显差异（P>0.05）。播放选取的高清手术视频为2019-2020年胸心外科施行的胸腔镜下肺叶或肺段切除术；胸腔镜下房缺修补术等手术视频，视频时长控制在40-60分钟，手术视频经过胸心外科两位高年资主治以上医师进行剪辑和审核，确认视频类型、质量等具有典型的胸心外科代表性。

1.2 研究方法

将33人的高清视频展示教学组作为研究组，将33人的传统模式教学组作为对照组。根据临床外科学教学大纲的要求，对两组人员进行为期2周的临床见习带教。过程设置分别为，研究组：书本知识温习，手术视频展示，临床病例床边见习；对照组：书本知识温习，传统讲解教学，临床病例床边见习。教学的具体内容为：以肺部恶性肿瘤为代表的肺部疾病、以房间隔缺损为主要代表的先天性心脏病等见习内容，了解疾病的特征、诊断、治疗及手术方式等。

评价方式通过主观方式和客观方式两个方面进行。其中，主观方式为发放调查问卷的方式，对于学生的外科学习兴趣、对于心肺解剖结构的认知、对于肺部肿瘤及房间隔缺损等疾病的诊治认识、对于外科手术过程的认知、对于微创手术方式的认识、是否提高了从事外科专业的兴趣等六个方面进行。客观的评价方式为理论考核：典型疾病病历的书写、胸部体格检查、胸部典型影像的判读、心肺解剖结构知识、胸心外科疾病的手术治疗方式选择等五个方面进行考核。考核采用百分制，每项占20分。由两位考核考官独立评分。此外，我们还针对临床见习生对2周的见习教学的满意度进行了调查问卷调查，评价两种方式在学生见习教学满意度上是否有差异。

1.3 统计方式

采用STATA 15.0软件进行统计学分析。计量资料采用（x±s）表示，进行t检验；计数资料采用x2检验。以P<0.05为统计学有显著差异。

2 结果

2.1 调查问卷结果比较

针对2周的胸心外科临床见习带教后的调查问卷结果统计显示：研究组在外科学习兴趣、对于心肺解剖结构的认知、对于微创手术方式的认识方面相比对照组具有显著的差异（P<0.05）；而在对于肺部肿瘤及房间隔缺损等疾病的诊治认识、对于外科手术过程的认知、是否提高了从事外科专业的兴趣等三个方面未出现明显的差异（P>0.05，表1）。

表1 两组见习后的调查问卷结果

2.2 客观考核成绩比较

分析统计两组的客观考核成绩后，发现：研究组在胸部影像的判读、解剖结构的认知、手术治疗方式的选择三个方面相对于对照组出现了明显的提高（P<0.05），而在典型疾病病历的书写、胸部体格检查这两个方面则两组之间没有明显的差异（P>0.05，表2）。

表2 两组出科考核成绩

2.3 满意度调查结果

分析两组对于临床见习带教的满意度后发现，相对于对照组，研究组的见习带教满意度有明显的提高（P<0.05，表3）。

表3 两组对于见习带教的满意度调查

3 讨论

临床见习课是建立在临床书本理论知识的基础上，进行初步的临床病例接触教学，[3]是临床本科教学中的重要组成成分，也是培养合格临床医生的重要环节。[4]通过临床见习，可以逐步提高临床本科生对于各种疾病的认知，从书本过渡到临床，加深对例如医患沟通、问诊技巧、体格检查、疾病诊断、外科手术等临床诊疗过程的认识。随着教学理念、学习模式及科学技术的不断发展，临床见习课程也由原来单一的书本+患者二者结合的模式，逐步发展为融合了多种带教见习方式的综合模式。[5]例如：耿大伟[6]等人发现利用PBL（以问题为基础的教学方法）模式，CBL（以案例为基础的教学方法）模式在骨科临床见习中，可以起到调动学生的课堂积极性，提高学生的临床思维能力的作用。赵晨[7]等人发现结合3D打印技术，可以提高临床教学中学生对于肺部肿瘤解剖和疾病手术方式选择的认知。而我们通过每次见习带教40-60分钟的高清手术视频的展示教学，提高了见习生的见习考核成绩，提升了整体的见习教学效果。另外，通过了解不同的手术方式，结合视频中疾病具体的表现，见习生可以针对肺部肿瘤和房间隔缺损手术治疗方式的选择上作出更加正确的判断。众所周知，心肺的解剖是循环呼吸系统解剖中的难点重点。复杂的血管、气管交织，体循环、肺循环交错，还包含了各种或常见或罕见的变异情况，书本上肺部和心脏解剖更多的是平面的结构教学，然而，由于心脏、肺及大血管都属于形态不规则的脏器，心肺作为主要的气血交换场所，处在不停的跳动、呼吸运动中，因而，单纯的平面解剖教学往往不能很好的让临床见习学生理解心肺的真实解剖和运动状态。相反，高清手术视频，包括2D、3D等不同类型的手术视频的展示，可以让见习学生从完整的术前、术中、术后等多个角度、多个维度对真实的心肺结构、心肺活动、血液循环作出立体、动态的认知。再结合见习教学前书本知识的温习，结合术前影像，包括CT[8]、MR[9]、三维重建[10]等检查，可以有助于学生形成平面到立体到平面的环状认识。这种多方位的学习认知方式促进了学生对心肺疾病的诊疗包括手术方式的选择作出更加正确的判断。

另外，我们还通过问卷方式发现在临床见习教学的过程中加入高清视频的展示可以明显提高学生对微创外科的认知，提高他们的外科学习兴趣。这可能与平时临床医学的学习停留在书本和模型实践阶段，真正的手术视频展示，真实的手术操作过程对于临床见习的学生而言有着巨大的视觉和认知上的冲击力。这个过程可以极大的激发见习生的学习兴趣，加深他们对微创手术、胸心外科典型疾病的认知和兴趣。由兴趣主导的学习模式带来了直观上的学习成绩的提高，也表现为见习教学中学生对外科学系兴趣和对于心肺解剖结构的认知的提高。更为重要的是，见习生对于带教老师和课程的满意度也由于手术视频的展示而得到了提升。这些说明多元化的临床见习带教方式可以促进临床医学专业学生的学习兴趣，带来提高他们对于临床知识的渴求程度从而促进其学习和实践活动的正面效果。当然，传统的见习教学仍然不可或缺，它为临床见习课奠定了坚实的基础，有了解剖、疾病表现等基础知识的学习才可以更好的结合手术视频，提高临床见习教学的水平。

当然，本文的研究仍然存在着一定的局限性：其一，研究的样本量较小，需要进一步的扩大研究样本量；其二，研究局限于胸心外科，有必要进一步扩大科室研究面；另外，评价指标和体系仍然不甚完善，可以提出更多更加具体的考核指标。这些在以后的教学研究中，值得进一步去完善。

在高清手术视频展示应用的研究中，普外科[11]和泌尿外科[12]都发现了其具有提高住院医师或者实习医师理论和操作能力的作用。这与我们的研究结果相一致，因此，这种高清手术视频展示的临床教学方式具有明显的可推广性。不光是见习生、实习生，甚至研究生、住院医师、低年资主治医师的学习中都可以加入高清视频展示教学方式。高清视频展示教学不光具有真实、高效、立体的特点，一定程度上也节省了教学人力资源，从而取得学校、医院、临床带教老师、临床见习学生四方共赢的良好结果。