超声引导射频消融术在甲状腺结节中的应用

陆艳艳，顾国梁

（盐城市滨海县人民医院超声科 江苏 滨海 224599）

甲状腺结节属于临床常见病之一，良性结节占比较高，恶性甲状腺结节占比仅为7%[1]。目前临床诊断甲状腺结节多采取超声技术，具有影像清晰、结果准确等优势。临床治疗甲状腺结节多采取手术方式，其中以微创手术为首选，具有切口小、安全性高、术后患者恢复快等优势[2]。腔镜微创与超声引导射频消融术均为治疗甲状腺结节的有效方法，二者如何选择值得临床进一步探讨。本文通过分析2019年3月—2021年3月盐城市滨海县人民医院收治的70例甲状腺结节患者的资料，对比探讨腔镜微创与超声引导射频消融术二者的优势，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2021年3月于盐城市滨海县人民医院接受治疗的甲状腺结节患者70例，根据治疗方式的不同分为对照组与观察组，各35例。对照组中女性23例，男性12例；患者年龄25～67岁，平均年龄（41.34±1.06）岁；结节直径1.5～4.2 cm，平均直径（3.12±0.35）cm。观察组中女性22例，男性13例；患者年龄26～68岁，平均年龄（41.35±1.05）岁；结节直径1.4～4.3 cm，平均直径（3.13±0.34）cm。纳入标准：①患者经病理诊断均确诊为良性甲状腺结节；②患者均同意参与本次治疗研究。排除标准：①恶性甲状腺结节患者；②手术禁忌患者；③抵触配合研究者。对比分析两组患者一般资料，结果差异无统计学意义（P＞0.05）。研究获得伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用腔镜下微创手术方案治疗，待患者进入手术室后由护理人员指导选择平卧仰卧位，其中头部可适当超过手术台边缘，保持后仰状态，并在双侧肩部以下放置软垫，以保持头部后仰角度，在充分暴露颈部的前提下还需对头部进行适当的固定。使用浓度为2%的利多卡因实施局部麻醉，待麻醉生效后在胸骨切迹的下缘1.5 cm位置作手术切口，长度控制在3 cm左右，形状为弧形。对皮下的颈阔肌进行深度分离，直至胸锁乳突肌的前缘为止，再使用拉钩对皮瓣和肌肉进行固定，以便创造良好的操作区域。置入腔镜、超声刀等设备，在腔镜的观察下使用超声刀对颈白线进行切割，进入甲状腺组织周围后分离其真假包膜组织，充分暴露甲状腺后使用腔镜进行观察，确认结节病灶的基本位置。沿气管、食管沟的方向进行解剖，充分暴露喉返神经组织，并在此过程中保护神经组织，沿解剖浅面使用超声刀将甲状腺组织切断，直至喉返神经入喉处上缘为止，再以横向对甲状腺组织的上缘、悬韧带等结构进行离断，切除所有结节后冲洗手术腔室，常规止血后闭合创口。

观察组患者采用超声引导下的射频消融手术，设备选择TOSHIBA Xario 200，手术体位和麻醉方法和对照组完全相同。待麻醉生效后使用超声引导规划进针途径，并以液体隔离带法对喉返神经进行保护，在甲状腺组织、喉返神经组织、颈动脉之间的孔隙区域内注入浓度为0.25%～0.35%的利多卡因溶液，隔离带厚度需保持在3～5 mm。切开穿刺点所在的皮肤组织，在超声引导下将电极针插入结节病灶内部，连接设备后开启射频消融功能，功率调整至30 W，以移动方式给予消融治疗，直至在超声影像中热能强回声将结节病灶完全覆盖为止。在整个治疗的过程中需对血流信号、消融范围给予实时测定，待血流信号完全消失则说明结节病灶内的循环系统已经被完全切断，当热融气化区域超过结节病灶原有边缘后宣告单一结节操作结束，开展对下一个病灶的治疗。手术完全结束后检查区域内是否存在活动性出血，充分止血后缝合表皮创口。

1.3 观察指标

①记录两组患者临床指标，分析差异性。涉及指标包括：手术时长、术中患者出血量、住院总时间。②检测对比两组患者术前及术后12 h炎症水平变化，涉及指标包括CRP（C反应蛋白）、TNF-α（肿瘤坏死因子α）、IL-6（白介素6）。③观察且统计各组患者术后并发症总发生率。④生活质量评估，利用生活质量综合评定问卷对两组患者治疗前后生活质量进行评估，问卷内容包括躯体功能（0～100分）、心理功能（0～100分）、社会功能（0～100分）、物质生活（0～100分）4方面内容，分数与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数、百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比

观察组甲状腺结节患者通过超声引导射频消融术治疗，手术时长（25.14±5.97）min短于对照组的（60.14±10.13）min，同时患者术中出血量（11.54±2.05）mL少于对照组的（30.58±5.23）mL，另外观察组患者住院总时长（2.95±0.33）d短于对照组的（5.75±0.38）d，组间对比差异均存在统计学意义（P＜0.05）。

2.2 手术前后患者炎症水平对比

术后12 h，观察组患者各项炎症指标测定结果均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 手术前后患者炎症水平对比（ ±s）

表1 手术前后患者炎症水平对比（ ±s）

组别 例数 CRP/（ng·L-1） TNF-α/（ng·L-1）术前 术后12h 术前 术后12h观察组 35 0.77±0.14 1.52±0.25 35.56±6.0339.42±4.27对照组 35 0.75±0.13 5.14±1.46 35.55±6.0145.14±4.26 t 0.619 40.906 0.007 5.610 P 0.538 0.000 0.995 0.000

表1 （续）

2.3 术后并发症发生率对比

观察组35例甲状腺结节患者术后1例出现RLN损伤，并发症发生率为2.86%。对照组35例患者术后3例出现RLN损伤，4例出现甲状腺功能减退，2例患者出现颈部疼痛，并发症总发生率为25.71%，观察组并发症总发生率显著低于对照组（χ2=7.467，P＜0.05）。

2.4 两组患者治疗前后生活质量评分比较

未开展治疗前，两组患者生活质量评分结果无统计学差异（P＞0.05），治疗后，观察组患者相应生活质量评分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后生活质量评分比较（ ±s，分）

表2 两组患者治疗前后生活质量评分比较（ ±s，分）

名称 例数 躯体功能 心理功能治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 35 60.35±10.13 91.14±5.23 60.48±9.66 92.01±4.48对照组 35 61.02±10.17 82.19±5.25 61.15±9.84 82.79±4.62 t 0.276 7.145 0.287 8.476 P 0.783 0.000 0.775 0.000名称 例数 社会功能 物质生活治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 35 64.48±9.47 93.05±4.29 65.15±8.82 94.42±3.11对照组 35 65.11±9.51 83.38±4.40 65.81±8.94 85.39±4.02 t 0.278 9.309 0.311 10.511 P 0.782 0.000 0.757 0.000

3 讨论

甲状腺结节是人体头颈部外科发病率相对较高的疾病之一，临床4%左右的患者群体可直接通过触诊的方式给予诊断，且超过50%者利用超声影像技术可以完成早期筛查，其中大部分病灶呈良性，仅有不足7%者在发现时即为恶性病变，因而采取外科手术的方式切除即可完全治愈。根据近几年的大数据调查显示，甲状腺结节的发病率正呈现逐年缓慢上升趋势，且其中恶性病变群体的发病率也在缓慢提升，且有着年轻化的发展趋势。随着现代外科手术技术的不断提升，治疗甲状腺结节的方法也越来越多，其中射频消融手术属于新型的微创技术，其通过设备射频功能所产生的热能对结节组织产生破坏，在实际操作时还能够引发结节病灶周围组织中水分子的共振效应，继而产生较强的热能，确保手术区域的温度维持在较高的状态下，能够有效杀灭异常增殖的细胞组织[3-5]。

和传统的腔镜下微创手术相比，射频消融术所造成的创口更小。同时甲状腺结节手术中需要面对一项难题，即是对喉返神经组织的保护，相比于腔镜下微创手术操作，射频消融术采取液体隔离带的方式对喉返神经和周围组织形成保护，虽然热能也可通过液体传播，但相比于组织间传播的效率更低[6]。加之现代射频消融手术均采用超声引导，利用影像技术可以充分提升手术操作的准确性，使电极探针能够深入病灶内部，并根据热能影像覆盖范围判断治疗的进程，即在操作中可控制手术的具体影响范围，提升了对周围健康组织的保护效果。同时腔镜微创手术在微创下还需通过切割的方式切除甲状腺组织和病灶组织，而射频消融则仅在单一切口的条件下实施治疗，无需再行切割操作，且热融后的坏死组织可以被人体正常代谢吸收，并不会影响后续阶段健康组织的功能，安全性大幅提升[7]。

射频消融手术方式最早是在20世纪末期被应用于动物实验，且早期临床治疗人体病变时也多应用于腹腔内肿瘤治疗。随着相关研究的逐渐深入，也发现了很多会影响消融手术的客观因素。①如肿瘤病灶本身异质性变化较为严重，包括病灶钙化、纤维化等情况，则会导致热能传导过程中削弱率提升，不利于将肿瘤组织彻底消融[8]。②消融时的温度控制十分重要，研究显示当人体组织处于60～100 ℃间时，可使软组织发生凝固和坏死，而如果温度提升至110 ℃左右，则会导致快速碳化，碳化后组织会起到阻挡热能传递的效果，且碳化后的组织也不利于人体的自然吸收，使得射频消融手术的预后效果大打折扣，因此必须严格将温度控制在100 ℃以内。③血液是人体内热量的良好导体，而若消融操作时病灶周围含有丰富的血流，就会导致热能被血液带走，产生“热沉效应”，无法对病灶区域形成有效的干预，直接影响手术的整体预后效果[9]。

同时需要注意的是射频消融手术实施后可能引起的各类并发症，其中喉返神经损伤相对严重，虽然绝大部分患者的损伤为暂时性、可逆性，但仍有少部分患者会产生永久性的损伤。根据临床大数据研究显示，射频消融手术治疗甲状腺结节后有1%～2.4%的概率产生喉返神经损伤，其与消融范围控制不当、术中保护措施不当、结节病灶距离喉返神经较近等多类因素有关，其中在甲状腺背侧、气管壁外缘、食管壁前侧所构成的“三角区”内实施消融手术导致的喉返神经损伤率较高。部分学者提出利用液体隔离带的方式保护，也有研究者认为可以先对结节进行预凝固处理，再将其剥离腺体，在较远距离完成后续消融操作[10]。

综上所述，甲状腺结节患者采取超声引导射频消融术治疗能够有效促进患者术后恢复，减少并发症，安全性高，提倡运用。