超声引导下患侧胸横肌平面-胸神经阻滞应用于乳腺癌改良根治术患者的镇痛效果

关柏锐

（广东省江门市中心医院麻醉科 广东 江门 529030）

乳腺癌是当前发病率较高的女性恶性肿瘤之一，乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的主要手段，能有效切除病灶，临床一般采用静脉阿片类药物在手术过程中对乳腺癌改良根治术患者进行全身麻醉，但该手术涉及的神经较广泛，采用常规全身麻醉后患者术后术区疼痛仍较明显[1]。超声引导下患侧胸横肌平面-胸神经阻滞（transversus thoracic muscle plan-pectoral nerves，TTPPECS）应用于乳腺癌改良根治术患者可将麻醉药物准确注入胸肌之间，阻断手术切口的神经支配区域，也许能发挥较好的术后镇痛效果[2]。因此本文观察超声引导下患侧TTP-PECS应用于乳腺癌改良根治术患者的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年5月—2020年7月收治的77例乳腺癌改良根治术患者按照计算机分组法分为对照组（n=38）和观察组（n=39）。对照组年龄20～55岁，平均年龄（41.19±5.18）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级16例；体质量指数（BMI）18～25 kg/m2，平均（21.32±2.19）kg/m2；肿瘤分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期17例。观察组年龄23～56岁，平均年龄（42.24±5.42）岁；ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级15例；BMI 19～ 26 kg/m2，平均（22.17±2.26）kg/m2；肿瘤分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期17例。上述资料两组患者对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①行乳腺癌改良根治术者；②患者ASA为Ⅰ～Ⅱ级；③患者穿刺部位无感染；④患者与家属均知情本试验并签署知情同意书；⑤预计生存时间＞1个月。

排除标准：①长时间接受镇痛药物者；②外周神经系统疾病患者；③有凝血功能障碍者；④肿瘤恶病质；⑤肿瘤远处转移。

1.2 方法

两组均常规术前8 h禁食，4 h禁饮，由同一麻醉医师进行麻醉，入室后开放非手术侧上肢外周静脉，行心电监护和脑电双频指数监测，给予咪达唑仑0.02 mg/kg镇静。

对照组给予全身麻醉，行麻醉诱导，静脉滴注芬太尼注射液（国药集团，国药准字H20123297，规格：2 mL:0.1 mg）1 μg/kg，丙泊酚注射液（国瑞药业，国药准字H20040079，规格：10 mL:0.1 g）1～2 mg/kg，罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药，国药准字H20123188，规格：2.5 mL：25 mg）0.6 mg/kg，插入喉罩，进行机械通气。麻醉维持选择微泵持续静脉注射1%丙泊酚注射液4～12 mg/kg/h，瑞芬太尼注射液（宜昌人福药业，国药准字H20030197，规格：1 mg）0.1～0.2 μg/kg/min，术中间断推注顺苯磺酸阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.06 mg/kg。手术结束前5 min停止输注丙泊酚和瑞芬太尼注射液，静脉接镇痛泵，镇痛泵均配制100 mL（芬太尼注射液16 μg/kg和0.9%氯化钠溶液），2.0 mL/h，自控镇痛2 mL，锁定时间15min。

观察组在对照组基础上给予超声引导下患侧TTPPECS，患者取仰卧、阻滞侧背部垫高位，外展患侧上臂。在超声仪（美国索诺生，S Nerve型）引导下将探头放置于锁骨下中外1/3，以胸大肌、胸小肌间的胸肩峰动脉的胸壁分支作为标志，由外向内进针，当针尖到达两层肌肉间时，回抽无血、无气后注入0.5%罗哌卡因注射液（嘉博制药，国药准字H20113381，规格：10 mL:75 mg）7 mL，再将探头移至外下方，在第3肋骨水平与前锯肌间推注0.5%罗哌卡因注射液15 mL，将探头置于T3-4间隙，于胸骨旁2 cm处识别胸内动静脉以及胸横肌，定位胸横肌间隙，以平面内技术进针至胸横肌平面，注入0.5%罗哌卡因7.5 mL。观察麻醉效果，神经阻滞后10 min进行麻醉诱导，后续步骤同观察组。两组均观察至出院。

1.3 观察指标

观察两组血流动力学、疼痛因子和肿瘤因子水平以及术后静息时VAS评分。

血流动力学：用多功能参数监护仪（迈瑞UME37）于术前（T0）、切皮（T1）、缝合（T2）、术毕（T3）时心率（HR）以及平均动脉压（MAP）水平。

疼痛因子和肿瘤因子水平：采集患者术前、术毕外周空腹静脉血，选择全自动生化分析仪（BK-280）测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平、血管内皮细胞生长因子C（VEGF-C）、前列腺素E2(PEG2)水平。

术后静息时VAS评分：于术后2 h、4 h、8 h、24 h各时间点静息时选择视觉模拟评分法（VAS）[3]评估疼痛情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料用频数、百分比（%）表示，行χ²检验；计量资料用（±s）表示，行t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较

观察组在T1、T2、T3时HR、MAP水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学比较（ ±s）

表1 两组患者血流动力学比较（ ±s）

组别T0 T1 T2 T3观察组（n=39）HR/（次·min-1）78.63±8.82 69.81±7.22 71.52±8.35 63.43±5.48对照组（n=38） 78.41±9.13 65.73±6.39 65.04±8.89 60.42±6.25 t 0.107 2.628 3.295 2.245 P 0.915 0.010 0.002 0.028观察组（n=39）MAP/mmHg 95.65±7.82 84.21±8.22 85.32±9.29 87.18±8.16对照组（n=38） 95.41±5.13 80.73±6.39 81.07±9.12 84.03±5.25 t 0.160 2.077 2.026 2.020 P 0.874 0.041 0.046 0.048

2.2 两组患者疼痛因子和肿瘤因子水平比较

术前，两组TNF-α、VEGF-C、PEG2水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术毕，观察组TNF-α、VEGF-C、PEG2水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛因子和肿瘤因子水平比较 （ ±s，pg·mL-1）

表2 两组患者疼痛因子和肿瘤因子水平比较 （ ±s，pg·mL-1）

注：* P＜0.05，与治疗前组内比较。

组别 例数 TNF-α PEG2 VEGF-C术前 术毕 术前 术毕 术前 术毕观察组 39 38.62±5.7344.37±7.52* 282.54±39.42 360.05±50.41* 531.60±50.59 636.30±70.05*对照组 38 39.12±6.2353.18±5.79* 281.13±40.79 396.21±31.60* 532.10±49.43 688.14±71.07*t 0.380 5.989 0.160 3.925 0.046 3.346 P 0.705 0.000 0.873 0.000 0.964 0.001

2.3 两组患者术后静息时VAS评分比较

观察组在术后2 h、4 h、8 h、24 h静息时VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后静息时VAS评分比较（ ±s，分）

表3 两组患者术后静息时VAS评分比较（ ±s，分）

组别 例数 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后24 h观察组 39 0.76±0.211.38±0.35 1.52±0.43 1.04±0.21对照组 38 1.41±0.432.09±0.41 2.29±0.46 1.45±0.31 t 8.394 8.163 7.584 6.777 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

乳腺癌是全世界最常见的癌症之一，乳腺癌改良根治术是临床治疗乳腺癌的关键手段[4]。全身麻醉是乳腺癌改良根治术患者常用麻醉方案，但由于手术造成的创面较大，且对相关神经血管以及肌肉组织有一定的医源性损伤，常规全身麻醉无法有效对神经进行阻滞,导致乳腺癌改良根治术患者术后易出现持续疼痛[5-6]。超声引导下患侧TTP-PECS在确保穿刺准确的前提下，使局麻药在筋膜中扩散，阻滞多条胸部神经，以期能提高对乳腺癌改良根治术患者的镇痛效果。

观察组在T1、T2、T3 时HR、MAP水平均显著高于对照组（P＜0.05），说明超声引导下患侧TTP-PECS应用于乳腺癌改良根治术患者可稳定血流动力学。因为超声引导下患侧TTP-PECS时可清楚显示针影，超声探头有较高的分辨率，便于观察神经位置，准确定位，保证药物有效深入麻醉组织，在注入麻药时可避开重要器官，安全性好，不会对血流动力学产生较大影响。TTP-PECS能将手术操作区域传入神经进行阻断，在手术过程中的拉扯、切割等刺激不会传入神经传导以及改变疼痛信号，因此可以稳定血流动力学。

TNF-α作为机体炎症反应的重要启动物质，会引起组织损伤；PEG2作为关键的细胞生长和调节因子，水平越高疼痛越剧烈；VEGF-C是一种特异性淋巴管内皮细胞刺激因子，促进肿瘤生长和转移[7]。乳腺癌改良根治术带来的急性刺激会引起中枢神经PEG2、TNF-α、VEGF-C水平升高。手术切口范围广，对组织牵拉程度大，疼痛明显，若疼痛控制不佳会导致中枢敏化，引起痛觉过敏以及慢性疼痛[8-9]。术前，两组TNF-α、PEG2、VEGF-C水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术毕，观察组TNF-α、PEG2、VEGF-C水平均低于对照组（P＜0.05），观察组在术后2 h、4 h、8 h、24 h静息时VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05），说明超声引导下患侧TTP-PECS应用于乳腺癌改良根治术患者可减轻术后静息疼痛，降低疼痛因子和肿瘤因子水平。因为全身麻醉通过作用于阿片受体发挥镇痛作用，超声引导下患侧TTP-PECS时能将需要阻滞的神经充分暴露在视野下，清楚分辨神经、血管以及组织，可全程观察穿刺针的进针方向以及深度，定位准确。TTPPECS可使局麻药在胸横肌以及肋间内肌的肌间隙有较好的扩散，阻滞多个节段的肋间神经前支，减轻手术过程中处理腋窝时引起的疼痛，降低疼痛因子水平和趋化因子表达，阻止细胞增殖以及血管生成，从而降低VEGF-C水平。TTP-PECS还能对乳腺外侧区域进行麻醉，阻滞肋间臂神经，外侧肋间神经的皮支、手臂以及前臂的内侧皮肤神经、胸长神经和胸背神经，具有较好的镇痛效果，这与周小莲等[10]研究结果一致。

综上所述，超声引导下患侧TTP-PECS应用于乳腺癌改良根治术患者可稳定血流动力学，减轻术后静息疼痛，降低疼痛因子和肿瘤因子水平。