不同子宫动脉介入栓塞方案治疗子宫肌瘤的疗效及安全性分析

余伟杰，蓝 勇，周 丽，刘 伟

(1.丽水市人民医院介入科，浙江 丽水 323000；2.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院妇科，浙江 杭州 310006)

子宫肌瘤是一种常见女性生殖器肿瘤，属于良性肿瘤但发病率较高。据报道显示，我国女性患病率为20%～30%，多发于20～50岁人群[1]。考虑到该病早期无明显临床特征，易被忽视，随着病情的发展可能会引发恶性病变，增加临床治疗难度，因此早期治疗有利于挽救患者性命、延长生存期[2]。传统治疗方法中子宫肌瘤剔除术、子宫全切除术等手术虽可在一定程度上改善子宫肌瘤患者临床症状，有效切除肿瘤，但有研究显示其术后复发率较高，且不适宜年轻孕龄期患者的治疗[3]。子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)的引入为年轻孕龄期患者的治疗带来福音，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，同时可保留子宫，为后期生育创造良好条件。UAE治疗子宫肌瘤的良好疗效已有报道，但临床选择何种栓塞材料尚存在较大争议[4]。因此，本研究旨在通过回顾性分析的方法探究不同UAE方案治疗子宫肌瘤的疗效及影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年5月至2019年5月于丽水市人民医院和杭州市第一人民医院接受子宫动脉介入栓塞治疗的80例子宫肌瘤患者的临床资料。纳入标准：①符合《中华妇产科学》中子宫肌瘤的诊断标准[5]；②符合子宫动脉栓塞治疗适应症；③自愿签署知情同意书者。排除标准：①近3个月内曾服用激素类药物治疗者；②伴有精神类疾病无法正常沟通者；③子宫肌瘤直径>12cm者；④合并盆腔占位性病变者。本研究已获得医院伦理委员会批准。根据治疗方法分组，其中平阳霉素碘化油乳剂(pingyangmycin lipiodolemulsion，PLE)组39例，聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)组41例，两组患者年龄、病程、肿瘤直径、瘤体位置、瘤体数量等一般临床资料比较均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2研究方法

1.2.1术前准备

①两组患者均充分休息，保证充足的睡眠时间；②维持情绪稳定；③日常多食用含有高蛋白的食物，补充每日蛋白及热量所需；④术前进行肝肾功能、凝血功能等常规检查，禁饮禁食6h，会阴部备皮，采用HD5G型彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司生产)测量子宫肌瘤体积及血供情况；⑤术前30min肌肉注射安定10mg，并留置导管，建立静脉通道。

1.2.2手术步骤

一般为经期结束后3～7d进行手术。具体步骤为：①患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局麻下采用Seldinger法穿刺右侧股动脉；②置入5F导管，进行双侧子宫髂内动脉插管造影，观察子宫动脉血供、走行等具体情况，在其指导下进行微导管超选择插管，造影条件：压力350psi、流速2mL/s，造影剂用量8mL/次；③PLE组：选择450～550μm的平阳霉素碘化油乳剂插管栓塞，注射用盐酸平阳霉素(国药准字：H20123357，规格：8mg×1支/盒)，用量根据肌瘤体积、血供丰富情况等决定，大致为8～16mg，碘化油乳剂用量为5～20mL，当病灶内碘油均匀聚集或患者出现轻微不适时停止；④PVA组：选择PVA颗粒[国食药监械(准)字2006第3770270号，规格：350～560μm]；⑤两组栓塞过程均在超声指导下进行，总量控制在100～300mg，沿导管注入，完成栓塞后将其退出，最后对穿刺点包扎止血并对子宫肌瘤内部及周围血供进行观察。

1.2.3术后处理

两组患者术后均需患肢禁屈24h，平卧6～12h，并给予抗感染及对症治疗。跟踪随访6个月，观察两组术后综合征发生情况，按患者自述记录。

1.2.4指标检测

于术前及术后6个月，待患者月经干净后2～3d进行HD5G型彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司生产)检测：①调整阴道探头频率3～9MHz，测定两组子宫体积、子宫肌瘤体积变化，其中子宫肌瘤体积按3/4π(A×B×C)cm3计算；②阴道探头频率调至为5MHz，启动彩色血流及多普勒模式，得到血流信号后在彩色图像饱和处取样，后记录其血流动力学参数，包括平均流速(mean flow rate，Vm)、收缩期峰值血流速度(peak systolic blood velocity，Vs)、最粗供血动脉管径、阻力指数(resistance index，RI)。

于术前及术后6个月常规静脉采血5mL，以3 000r/min离心血样10min，提取血清并于-70℃条件下保存待测：①采用人促卵泡生长激素(follicle stimulating hormone，FSH)酶联免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)检测试剂盒(上海瑞番生物科技有限公司)测定患者血清FSH水平；②采用人雌二醇(estradiol，E2)ELISA试剂盒(上海康朗生物科技有限公司)测定血清E2水平；③采用人孕酮(progesterone，P)ELISA试剂盒(深圳子科生物科技有限公司)测定血清P水平；④采用人促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)ELISA试剂盒(上海沪震生物科技有限公司)测定两组LH水平。所有试剂盒操作均严格按照试剂盒自带说明书进行。

1.3临床疗效

根据随访B超结果及临床特征分为不同疗效等级：①痊愈：患者临床症状体征基本消失，影像学检查恢复正常，血清性激素指标恢复正常；②显效：患者临床症状体征明显改善，子宫肌瘤体积缩小>50%，卵巢功能基本正常；③有效：患者临床症状体征有所改善，子宫肌瘤体积缩小25%～50%，卵巢功能有所改善，肿瘤稳定消失≥6个月；④无效：未达到上述改善指标甚至病情加重，总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4观察指标

比较两组患者短期内(3个月)临床疗效，术前、术后6个月的超声影像学指标(子宫体积、子宫肌瘤体积)、子宫肌瘤内部血供(Vm、Vs、最粗供血动脉管径、RI)、卵巢功能(FSH、E2、P、LH)水平变化，并通过记录其术后6个月内复发率及术后综合征综合评估子宫动脉介入栓塞方案的有效性和安全性。

1.5统计学方法

2结果

2.1临床疗效比较

术后3个月，PVA组总有效率为92.68%，PLE组为89.74%，差异无统计学意义(χ2=0.216，P>0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2超声影像学指标比较

术后6个月，两组患者子宫体积、子宫肌瘤体积较术前均显著下降(t值分别为59.216、22.361、46.388、22.393，均P<0.05)，而两组术后比较差异无统计学意义(t值分别为1.558、0.497，均P>0.05)，见表3。

表3 两组患者子宫体积、子宫肌瘤体积比较

2.3子宫肌瘤内部血供比较

术后6个月，两组Vm、Vs、最粗供血动脉管径水平均较术前显著下降(t值分别为15.022、26.973、16.932、14.620、26.535、12.462，均P<0.05)，而两组RI水平均较术前显著上升(t值分别为39.333、39.254，均P<0.05)，两组术后Vm、Vs、最粗供血动脉管径、RI水平比较差异均无统计学意义(t值分别为0.884、1.666、0.717、0.594，均P>0.05)，见表4。

表4 两组Vm、Vs、最粗供血动脉管径、RI比较

2.4卵巢功能比较

术后6个月，两组患者FSH、E2、P、LH水平较术前比较均无明显差异(t值分别为0.253、0.878、0.713、0.110、0.253、0.231、0.034、1.023，均P>0.05)，且两组术后比较差异无统计学意义(t值分别为0.182、0.106、0.538、0.119，均P>0.05)，见表5。

表5 两组患者FSH、E2、P、LH水平比较

2.5复发率及术后综合征比较

PVA组术后6个月复发率及术后综合征总发生率均明显低于PLE组(χ2值分别为4.782、7.179，均P<0.05)，而两组盆腔感染、闭经、恶心、呕吐、发热、下腹坠痛等术后综合征发生率单独比较均无统计学意义(均P>0.05)，见表6。

表6 两组复发率及术后综合征比较[n(%)]

3讨论

UAE治疗方案于1995年在法国首次应用，而美国心血管介入放射学会统计全球范围内在1998年采用UAE治疗子宫肌瘤的有效率可达90%，逐渐成为年轻子宫肌瘤患者的首选方案[6]。以往报道显示，UAE治疗临床疗效与子宫肌瘤体积、肌瘤位置等存在相关关系，但随着研究的不断深入，Scheurig-Muenkler等[7]学者认为其临床有效率还与肌瘤的栓塞程度密切相关，考虑可能与肌瘤内部血供有关，而栓塞程度又与临床栓塞剂的选择具有一定联系。现临床用于UAE治疗的栓塞剂材料选择性较多，因此，有关栓塞剂的合理选择对临床UAE疗效及安全性的研究十分必要。

3.1 PVA与PLE作为UAE栓塞剂治疗子宫肌瘤的临床疗效

目前临床用于UAE治疗的栓塞剂包括PVA颗粒、PLE、明胶海绵、海藻酸钠微球血管栓塞剂等，其中明胶海绵是一种中期栓塞剂，应用于动脉栓塞的治疗已有40年历史，主要通过机械性阻塞动脉、引发急性坏死性动脉炎形成血栓，起到理想的堵塞效果，具有对人体无抗原性、无毒、摩擦系数小等优势，但该材料在人体2～4周后可被溶解吸收，进而导致复发[8]。而海藻酸钠微球血管栓塞剂作为新型永久性栓塞剂的一种，主要从天然植物褐藻中提取，具有良好的生物相容性，靶向栓塞效果较好，但朱俊等[9]学者发现其术后腹痛、发热等症状明显，具有一定局限性。本研究选取PVA与PLE作为UAE栓塞剂，发现术后3个月，PVA组总有效率为92.68%，PLE组为89.74%，差异无统计学意义，表明两种栓塞方案在UAE治疗中疗效相当。UAE治疗主要是通过介入使子宫肌瘤的供血动脉有效闭塞，进而导致瘤体发生缺血性改变，失去血液来源，最终引发坏死、萎缩，达到治疗目的，而PVA栓塞材料颗粒大小均匀，生物相容性较好，可栓塞0.3～0.9mm的小动脉，具有组织反应小、复发率低等优势，微粒直径355～550μm，对血管周围纤维组织起到刺激作用，进而导致肌瘤纤维化，获得理想的治疗效果。PLE作为广谱抗肿瘤药物的一种，可对子宫肌瘤细胞DNA的合成起到明显阻滞作用，而磺化油与其混合还可进一步提高其栓塞程度，使肿瘤内血管床广泛闭塞，有利于子宫肌瘤缺血性萎缩[4]。有学者同样对比PVA颗粒与PLE治疗的效果，发现其有效率分别为96.7%及94.4%，与本研究结果较为一致[10]。

3.2 PVA与PLE作为UAE栓塞剂对子宫肌瘤患者子宫体积、子宫肌瘤体积及血流参数的影响

研究显示，子宫肌瘤患者肌瘤内部血供丰富，对其进行造影分析时，可显示其子宫动脉迂回的情况，且血管网表现丰富，在对子宫肌瘤进行轮廓描写时可发现血管网大面积染色[11]。UAE治疗过程中通过数字减影的方式进行血管造影，可辅助判断血管走形及血供情况，而理想的栓塞剂注入后可使子宫肌瘤血供发生显著变化，进而表现在造影中[12]。研究结果显示，两组患者术后6个月子宫体积、子宫肌瘤体积、Vm、Vs、最粗供血动脉管径、RI比较无统计学意义，表明PVA颗粒与平阳霉素碘化油乳剂均可通过降低子宫肌瘤内部血供引起子宫肌瘤缺血坏死。

3.3 PVA与PLE作为UAE栓塞剂对子宫肌瘤患者卵巢功能的影响

在UAE治疗过程中，栓塞颗粒可能通过子宫动脉进入卵巢动脉，进而引起误栓塞，导致卵巢失去血供，引起卵巢衰竭，而针对子宫肌瘤的治疗，主要要求在保证患者生命安全的前提下尽可能保留其生育能力，其中卵巢功能的变化则是反应生育能力的重要指标。本研究结果显示术后6个月，两组患者FSH、E2、P、LH水平较术前比较均无明显差异，表明以上两种栓塞剂的使用均不会影响患者卵巢功能，且未发生卵巢功能衰竭的情况。考虑可能是因为栓塞操作并不会影响到卵巢动脉的血液来源，而栓塞剂的选择仅影响栓塞效果，对卵巢动脉血供来源无影响，在一定程度上对子宫存在保护作用。手术切除子宫后需对双侧动脉进行结扎处理，保留卵巢，但考虑手术对子宫供血的影响较大，卵巢无法得到充足的血供，进而易产生衰竭，而UAE手术虽对患者子宫动脉进行栓塞，但其动脉血流可通过侧支循环加以补充，因此并不会影响子宫对卵巢的血供。

3.4 PVA与PLE作为UAE栓塞剂的复发率及术后综合征发生情况

PVA组术后6个月复发率及术后综合征总发生率均明显低于PLE组，分析原因，可能是因为PVA颗粒属于永久性栓塞材料，具有无再通可能的特点，且遇到液体后可增大体积至原来的11倍，进而有利于术后复发率的降低[13]。而PLE对血管内皮细胞结构具有一定破坏作用，在碘化油选择性沉积的条件下发挥作用，进而对患者造成一定刺激，且PLE的选择性聚集及导致子宫肌瘤广泛性坏死的特点，同样令对正常组织造成一定损伤，因此术后相关综合征发生风险较高。

综上所述，UAE在改善子宫肌瘤患者临床症状方面具有理想效果，而栓塞材料PLE及PVA在缩小肌瘤体积、降低内部血供等方面效果相当，且均对卵巢功能无影响，但PVA材料术后综合征总发生率及短期内复发率更低，临床可根据实际需求进行选择。