儿童肺炎支原体肺炎合并胸腔积液临床表现及危险因素分析

樊亚丽，孙欣荣，贺 双，李 洁，李兆坤

(1.西安医学院研究生院，陕西 西安 710068；2.西安市儿童医院呼吸一科，陕西 西安 710003)

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童呼吸道感染中常见的病原之一，肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占住院儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的10%～40%[1]。研究发现，肺炎支原体感染是儿童胸腔积液(pleural effusion，PE)的主要病因之一[2]，MPP合并PE的患儿体内存在过强的免疫炎症反应，可导致肺组织严重损害，病程延长，临床应尽早诊断，尽早治疗[3-5]。本研究对MPP及MPP合并PE的患儿进行回顾性分析，探讨MPP合并PE的临床及实验室检测特点，为临床诊治提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年4月1日至12月31日于西安市儿童医院呼吸一科确诊为MPP的137例患儿为研究对象。纳入标准：①确诊为MPP，诊断标准：符合肺炎临床表现和(或)影像学改变；血清肺炎支原体IgM抗体阳性、聚合酶链式反应方法检测患儿咽拭子肺炎支原体核酸定量阳性或采用肺炎支原体RNA实时荧光恒温扩增技术检测阳性；②所有患儿入院时即有影像学(胸片或CT)检查，证实有肺炎和/或胸腔积液；③所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。排除标准：①排除结核、肺吸虫等特殊类型感染；②排除先天性心脏病、肾病、肿瘤等非肺炎因素引起的胸腔积液等。

1.2研究方法

临床资料收集包括：①基本情况：年龄、性别；②临床表现：发热峰值、热程、住院时间、总病程；③实验室检查：白细胞计数(white blood cells，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)；④合并症：肝功能异常、低蛋白血症、心肌损害；⑤其他。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般资料分析

137例MPP患儿按照是否合并胸腔积液分为单纯MPP患儿(单纯MPP组)67例和合并胸腔积液的MPP患儿(合并PE组)70例。单纯MPP组平均年龄(6.97±2.52)岁，其中男37例，女30例；合并PE组平均年龄(6.94±1.93)岁，其中男36例，女34例。两组年龄、性别差异均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组年龄及性别构成

2.2临床表现

合并PE组热峰、热程、住院时间及总病程均大于单纯MPP组，差异有统计学意义(Z值分别为-3.948、-5.032、-4.268、-5.590，均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿临床表现[M(Q1～Q3)]

2.3实验室检查

合并PE组WBC、CRP、PCT、LDH均高于单纯MPP组，差异有统计学意义(Z值分别为-3.133、-4.903、-3.853、-5.193，均P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿实验室检查结果[M(Q1～Q3)]

2.4合并症及其他特征

合并PE组发生肝功能异常、低蛋白血症及心肌损害的比例均高于单纯MPP组，差异有统计学意义(χ2值分别为196.300、23.739、10.880，均P<0.05)，见表4。另外，本研究137例患儿中有123例出现肺部实变影，其中67例(54.5%)合并PE。合并PE组出现以肺实变为主的大叶性肺炎比例高于单纯MPP组，差别有统计学意义(95.7% vs.83.6%，P<0.05)。合并PE组出现难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)比例高于单纯MPP组，差别有统计学意义(57.1% vs.17.9%，P<0.05)。

表4 两组患儿合并症情况[n(%)]

2.5受试者工作特征曲线

选取单因素分析(计量资料)有统计学差异的指标，基于Youden指数统计方法进行受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析。分别计算出热峰、热程、WCB、CRP、PCT及LDH曲线下面积分别为0.694、0.748、0.655、0.743、0.684、0.757，最佳Cut-off值分别为39.95℃、11.5d、11.085×109/L、25.335mg/L、0.155ng/L、310.5U/L，见图1。根据以上各指标临界值将137例患儿分组进行计数资料的单因素分析，除LDH外，其他指标均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

图1 MPP患儿热峰、热程、WCB、CRP、PCT及LDH水平预测合并PE的ROC曲线

表5 两组患儿临床表现及实验室检查结果比较[n(%)]

2.6多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，是否合并PE为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示热峰>39.95℃、热程>11.5d、CRP>25.335mg/L及PCT>0.155ng/L是MPP合并胸腔积液的独立危险因素，其OR值及95%CI分别为3.577(1.046～12.238)、2.486(1.060～5.831)、3.755(1.570～8.983)、2.599(1.100～6.144)，均P<0.05，见表6。

表6 MPP合并PE的多因素Logistic回归分析

3讨论

3.1 MPP合并胸腔积液临床表现及实验室检查结果分析

本研究发现合并PE的MPP较单纯MPP热峰高，热程、住院时间、总病程长，推测与MP刺激机体后产生的各种细胞因子以及造成各组织损害所致机体应激反应有关。CRP是一种非特异性全身炎症反应急性时相蛋白，当机体出现炎症感染或损伤时会明显上升，可以通过CRP的表达水平分析评估患儿炎症反应的程度[6-7]。Gao等[6]人提出CRP及PCT升高可以反映患儿肺炎支原体肺炎合并胸腔积液的严重程度、积液量以及预后情况。本研究MPP合并PE组CRP及PCT均高于单MPP组，与徐友宁[7]研究结果相似，提示感染MP后有强烈的炎症反应参与MPP的病情进展，提示MPP合并PE的患儿机体感染或组织损伤程度较单纯MPP更重。LDH是一种细胞质酶，其存在于不同组织器官中，当细胞溶解或细胞膜受到破坏时，释放的LDH能引起血清LDH明显升高。郝晓静等[8]人研究发现LDH升高是MPP合并胸腔积液的诊断线索之一。同时既往研究认为LDH也是难治性肺炎支原体肺炎的临床特征之一[9]。本研究MPP合并PE组的LDH高于单纯MPP组，与既往研究一致[10]，同样提示MPP合并胸腔积液患儿机体内炎症反应较单纯MPP患儿更为强烈。另外，本研究通过多因素Logistic回归分析得出当肺炎支原体肺炎热峰>39.95℃、热程>11.5d、CRP>25.335mg/L、PCT>0.155ng/L时均为合并胸腔积液的独立危险因素。

正常情况下，胸腔内液体的分泌与吸收处于动态平衡状态，当这种平衡被打破时，会引起过多的胸腔积液，如毛细血管通透性增强、胶体渗透压降低、毛细血管内静水压增高、淋巴回流障碍，其中每项都会引起胸腔积液增加。现认为MPP引起胸腔积液的原因主要是胸膜炎症引起渗出进而导致免疫炎症反应，以及受损细胞释放各种酶、补体及生物活性物质等使胸膜毛细血管通透性增加，促使胸腔积液形成[11]。血清白蛋白(albumin，ALB)是由肝脏合成，具有较强的抗氧化能力，可维持内环境的稳定、调节炎症反应、减轻血管内皮损伤、改善凝血功能等。ALB不仅可以改善血管内皮损害来减轻毛细血管通透性，减少积液的产生，还可以缓解血管内外胶体渗平衡，减少积液的产生。严重感染可起低蛋白血症，增加抗感染失败率。本研究显示合并胸腔积液的MPP患儿中有低蛋白血症者21例(30.0%)，而单纯MPP患儿中无1例合并低蛋白血症，也证实了合并胸腔积液的MPP机体内炎症损害较单纯MPP更重。

3.2 MPP合并胸腔积液肺外表现

MP不仅引起肺部损害，同时可引起肺外表现，累及神经系统、血液系统、循环系统等多系统，引起相应的疾病[12]。目前认为MP引起肺外组织损伤机制主要是免疫损害，即MP与人体心、肺、脑、肝等脏器存在共同抗原，MP感染后可引起相应淋巴细胞产生抗体，损害相应靶器官；也可通过直接或间接机制发生局部血管炎或血栓性血管闭塞[13]。胸腔积液是肺炎支原体肺炎较多见的一种肺外并发症。同时本研究中还发现合并胸腔积液患儿肝功能异常、心肌损害较单纯MPP患儿人数更多，提示合并有胸腔积液的MPP患儿肺外表现较单纯MPP更重。

3.3 MPP合并胸腔积液影像学改变及与难治性肺炎支原体肺炎关联性

本研究有123例出现肺部实变影，其中67例(54.5%)患儿合并有胸腔积液。肺实变是MPP的主要类型，MPP发生的肺实变与感染MP后机体产生的免疫损伤有关。机体产生的免疫反应及细胞因子刺激越强，则病情越重，因此肺实变的患儿免疫反应强烈同时易产生胸腔积液。

MPP通常被认为是一种自限性疾病，但有部分患儿即使应用大环内酯类抗生素治疗7d以上，临床症状及影像学检查仍然出现恶化，这种MPP被称之为RMPP[14-15]。RMPP较MPP病情重，发热时间及住院时间长，肺部感染病灶面积大、密度高，合并胸腔积液、肺气肿。RMPP更容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。本研究中发现合并胸腔积液患儿有40例(57.1%)为RMPP，均给予甲强尼龙琥珀酸钠治疗后体温逐渐降至正常，较单纯MPP组多，证实了RMPP更易合并胸腔积液，且当MPP患儿合并胸腔积液时应高度警惕难治性肺炎支原体肺炎可能性。

综上所述，MPP合并有胸腔积液患儿机体内有过强的免疫炎症反应，需警惕难治性肺炎支原体肺炎可能，应适当尽早使用糖皮质激素抗炎治疗减轻机体免疫炎症反应，减少并发症。同时热峰>39.95℃、热程>11.5d、CRP>25.335mg/L、PCT>0.155ng/L均为肺炎支原体肺炎合并胸腔积液的危险因素。