妊娠梅毒孕期全程随访及其影响因素分析

田丽闪，张 莉，孙 思，丁 一，吴秋红，袁 军，赵 晴，程紫昭，虞兰兰，罗珍胄

(深圳市南山区慢性病防治院，深圳 南山 518054)

妊娠梅毒(syphilis in pregnancy,SP)是指妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠。孕妇感染梅毒，梅毒螺旋体可经胎盘或胎膜感染胎儿，导致不良妊娠结局(abverse pregnancy outcomes,APOs)的发生，如死胎死产、自然流产、新生儿死亡、早产、低出生体重儿和先天梅毒儿等[1]。尽管青霉素的发现使梅毒治愈成为可能，现有的预防措施(如使用安全套)可以有效地预防梅毒的传播，但是妊娠梅毒及其带来的严重后果仍是一个全球性问题[2]。据世界卫生组织估计，全球每年感染梅毒的孕妇超过200万，其中大约120万的患者通过胎盘将梅毒传给新生儿[3]。妊娠梅毒患者若未治疗或治疗不充分，不良妊娠结局的发生率为52.0%～76.8%[1]。影响妊娠梅毒治疗效果的主要因素包括治疗所使用的药物、治疗时间、孕妇的梅毒分期、治疗后有无再感染等[4]。因此，诊断为梅毒的孕妇产前保健、治疗后随访相互配合非常重要[5]。本研究对深圳市南山区986例妊娠梅毒患者的随访情况进行分析，为制定妊娠梅毒孕期全程随访策略提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2003年1月1日至2017年12月31日在深圳市南山区各助产机构接受产前保健服务的孕产妇为研究对象，共对452 957例孕产妇提供了免费梅毒筛查，确诊梅毒感染986例，纳入随访管理，其中完成全程随访者692例，全程随访率70.18%。纳入标准：按中华人民共和国卫生行业标准《梅毒诊断标准(WS273-2007)》确诊为梅毒患者；愿意参加并填写了知情同意书；接受治疗及随访调查。

1.2研究方法

1.2.1检测方法

各助产机构为首次进行产前检查的孕产妇提供免费筛查，检测方法使用梅毒甲苯胺红不加热血清试验(toluidine red unheated serum test，TRUST)，试剂由上海荣盛生物药业有限公司生产。对TRUST阳性者进一步检测TRUST滴度和梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination，TPPA)，试剂由日本Fujirebio公司生产，如为阳性得以确诊，将确诊患者转诊至辖区妊娠梅毒预防与控制项目门诊。

1.2.2治疗与随访

妊娠梅毒预防与控制项目门诊为患者建立标准化孕产妇梅毒病历，发放妊娠梅毒知情同意书及检测指引，采用每周1次的苄星青霉素肌内注射治疗，每次240万U，连续3次为1疗程，完成该疗程即为规范治疗。设置专职随访医生，为患者提供治疗后的全程随访管理服务。第一阶段包括对患者进行首诊宣教、性伴通知、发放随访卡，患者按随访卡上标注的时间每月进行1次免费TRUST检测，并且由随访医生记录至标准化孕产妇梅毒病历。第一阶段随访未到位患者，由专业医生进行第二阶段随访追踪，督促患者复诊。前两阶段随访均未到位患者，视为不规则随访；失去联系患者纳入失访；终止妊娠患者按一般人群继续随访。

1.3妊娠梅毒全程随访定义

依据《深圳市预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播项目操作手册》，孕期经过规范驱梅治疗，孕期每月有1次TRUST检测记录，且随访到妊娠结局者视为全程随访。

1.4统计学方法

以Epidata 3.1软件对深圳市标准化孕产妇梅毒病历进行双录入和一致性检验，数据分析使用SPSS 20.0专业软件。计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，单因素分析采用χ2检验。以是否完成全程随访为因变量(0=未完成，1=完成)，将单因素分析中P<0.10的变量纳入Logistic回归模型(向前逐步回归法)。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1总体情况

986例妊娠梅毒患者平均年龄29岁，最大49岁，最小17岁，已婚者占92.19%，高中及以下文化程度者占94.42%，家务或待业者占59.00%，就诊时小于20孕周者占69.88%，诊断分期以潜伏梅毒为主，占93.20%，TRUST滴度≤1:4者占70.79%，见表1。

2.2全程随访情况

986例妊娠梅毒患者中，全程随访692例(70.18%)且均为规则随访，未完成全程随访294例(29.82%)，其中失访14例(4.76%)，未经规范治疗66例(22.45%)，孕期缺少部分TRUST检测记录214例(72.79%)。

2.3不同特性患者全程随访情况对比

随访年龄、职业、孕周、临床症状、梅毒史、配偶性病史、生产史和疾病分期与患者是否全程随访相关(χ2值分别为65.566、15.196、21.495、5.599、7.716、24.358、9.555、7.618，均P<0.05)，民族、户籍、居深时间、文化程度、婚姻状况、传染源、吸毒史、性病史、妊娠史、恋爱史、不良妊娠史、TRUST滴度与是否全程随访无关(均P>0.05)，见表1。

表1 986例不同特征妊娠梅毒患者全程随访情况对比

2.4全程随访影响因素分析

Logistic回归结果显示年龄在25岁以上、就诊时21～36孕周、就诊时≥37孕周、配偶有性病史、疾病分期为一期/二期梅毒是促进全程随访的独立因素，家务和待业以外的职业是完成全程随访的阻碍因素，OR值及95%CI分别为3.32(2.44～4.50)、2.10(1.35～3.27)、1.72(1.03～2.89)、4.05(1.98～8.30)、3.03(1.47～6.25)和0.56(0.42～0.75)，均P<0.05，见表2。

表2 986例妊娠梅毒患者全程随访影响因素的多因素非条件二分类Logistic回归模型分析

2.5梅毒患者妊娠结果

完成全程随访的692例患者正常分娩594例(85.84%)，死胎、死产、自然流产、宫外孕等不良妊娠结局16例(2.31%)，主动终止妊娠82例(11.85%)；孕期最后一次TRUST检测，转阴75例(10.84%)，585例(84.54%)TRUST滴度≤1∶4，32例(4.62%)TRUST滴度≥1∶8；692例患者中263例(38.00%)孕期进行了第二次驱梅治疗，是否进行第二次治疗与发生不良妊娠结局之间没有统计学差异(P>0.05)。

3讨论

3.1梅毒患者全程随访国内外现状

梅毒患者治疗后的随访对于减少复发，控制梅毒的进一步传播以及艾滋病防治有着重要的临床意义。然而梅毒随访需要复查次数多，周期较长，依从性较差。研究表明梅毒的随访不尽如人意[5]。Chauhan等[6]人的研究结果显示347例梅毒患者治疗后1年内至少随访1次占53.9%；2012年Pastuszczak等[7]研究分析71例梅毒患者治疗后3、6和12月的失访率分别为69.4%、31.9%和61.1%；2014年Morales-Miranda等[8]在暗娼人群的研究中随访率为42.7%。本组研究中986例妊娠梅毒患者全程随访率70.18%，可能与南山区考虑到梅毒患者随访依从性较低的问题，采取了以下措施来有关：①确诊患者转诊至辖区预防与控制梅毒母婴传播项目门诊，为患者提供免费治疗和治疗后复查；②设置专职医生，为患者提供健康教育、规范治疗、性伴通知、全程随访等一站式公共卫生服务；③逐年开展针对项目医务人员的培训；④健康教育先行，提供标准化健康教育工具，如手册、折页、就诊卡等；⑤实施分阶段随访策略。

3.2不同特性妊娠梅毒患者的全程随访情况

全程随访到位率受年龄、职业、就诊时孕周、配偶性病史、疾病分期等因素影响，年龄25岁以上，孕21～36周患者，具有较强的健康保健意识；家务或待业患者较其他从业者在时间支配上更为自由；配偶有性病史，和诊断为一二期梅毒的患者有较强的保护胎儿免受感染的意愿，可能是全程随访到位率较高的原因。因此，在妊娠梅毒患者全程随访服务中需重视流行病学信息采集，特别关注低于26岁年龄组及孕早期进行产前保健的患者，加强该人群的妊娠梅毒和先天梅毒防治相关知识健康教育和健康促进活动；对于从事其他职业的患者，应协调解决其工作时间与就诊时间冲突等问题，提升患者全程随访到位率。

3.3妊娠梅毒全程随访与妊娠结局分析

完成全程随访的692例妊娠梅毒患者，正常分娩85.84%，11.85%患者主动选择终止妊娠，死胎、死产、自然流产、宫外孕等不良妊娠结局为2.31%。在秦家碧等[9]人的研究中显示，没有感染梅毒孕妇的不良妊娠结局为9.3%～20.8%。因此，经过青霉素规范治疗，能有效预防先天梅毒的发生，亦能有效预防梅毒相关不良妊娠结局的发生，包括新生儿死亡和死胎死产等[10]。在本组研究中，11.85%患者主动选择终止妊娠，可能是今后全程随访策略中需重视的问题。是否终止妊娠应该做充分的风险收益评估，包括孕妇是否为高龄、有无不孕症史和家属对患儿病损的接受程度等，妊娠期查出梅毒不是终止妊娠的指征[4]。

3.4妊娠梅毒全程随访依从性影响因素

未完成全程随访的294例患者中，失访14例，未经规范治疗66例，未能完成孕期每月检测214例。患者返回原籍待产、当地缺乏梅毒检测试剂或检测条件受限、交通不便、通讯号码更换等是未能完成孕期每月检测以及失访的主要原因；孕前已接受规范青霉素治疗，是患者放弃孕期治疗的主要因素。对于孕前已规范治疗的梅毒患者在孕期是否需要再次治疗，尚没有定论。美国疾病预防控制中心《2015年性传播疾病治疗指南》指出，对于在孕前已获得规范治疗的妊娠梅毒患者，如果孕期梅毒血清滴度稳定，则不需要额外的治疗；但如果出现梅毒血清滴度上升或持续高滴度情况，提示再次感染或治疗失败，此时应考虑再进行治疗[11]。Kwak等[12]人的研究结果提示，虽经过正规驱梅治疗，但非特异梅毒血清抗体滴度持续较高(≥1∶4)或妊娠后期出现的非特异梅毒血清抗体滴度≥1∶8也应该接受治疗。因此，妊娠梅毒患者孕期血清学随访显得尤为重要，全国范围内包括基层医疗机构均开展梅毒检测是否会提高妊娠梅毒患者孕期检测率需进一步探讨。

值得关注的是，某些患者非螺旋体试验抗体在很长时间内持续阳性，称为“血清固定[13]，而大多数患者不能理解血清固定的概念，需随访医生加强解释工作，做好患者的心理疏导。在徐超等[14]人的研究中，隐性梅毒的血清固定发生率明显高于一期、二期梅毒。在深圳市南山区的队列研究中，孕期最后一次TRUST转阴75例(10.84%)，585例(84.54%)TRUST滴度≤1∶4，32例(4.62%)TRUST滴度≥1∶8，可能与妊娠期梅毒多在产前保健的筛查中被动发现、以潜伏梅毒为主、随访未到两年有关，需在今后做进一步研究。

总之，妊娠梅毒患者全程随访对于预防先天梅毒的发生及相关不良妊娠结局有着重要意义，全程随访到位率受到年龄、职业、就诊时孕周、配偶性病史、疾病分期等因素影响，应分析不同患者特征以及健康需求，建立一站式公共卫生服务模式，实施引导策略，有针对性的为妊娠梅毒患者提供全程随访服务。