影响老年髋部骨折病人术后自理能力恢复的危险因素分析

戚鸿飞 任程 马腾 许毅博 李明 张聪明 李忠

髋部骨折是老年人常见的骨折，预计2050年全世界髋部骨折病例数将达到650万［1］。据统计60岁以上病人的髋部骨折占全部的31.2%［2］，同时老年人髋部骨折有较高的致死率和致残率，文献报道老年病人髋部骨折后1年内，致死率达30%，致残率达到50%［3］，不但严重危害人们的生命健康，而且其术后康复和护理给社会医疗资源造成了极大的负担。

通过回顾文献，我们发现既往的研究主要集中于老年髋部骨折病人术后死亡率相关的问题［4⁃7］，而单独研究术后自理能力的较少。因此，本研究回顾性分析了西安交通大学医学院附属红会医院2017年6月至2018年12月收治的195例老年髋部骨折病人的临床资料和术后康复情况，分析影响老年髋部骨折病人术后自理能力恢复的相关因素。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①单侧髋部骨折（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折）；②年龄≥65 岁；③受伤原因为低暴力损伤；④受伤前生活自理能力正常，认知能力正常。

排除标准：①既往有同侧髋部骨折或手术史；②既往同侧下肢有骨折或手术史；③高暴力损伤病人（车祸伤、高处坠落伤）；④开放伤病人；⑤病理性骨折；⑥失访或随访资料不全的病人。

二、一般资料

本研究共纳入195 例，其中男65 例，女130 例；年龄为65～94岁，平均78.3岁；股骨颈骨折92例，股骨粗隆间骨折103 例。行股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti⁃rotation，PFNA）内固定术者103例、人工半髋关节置换术者75例，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）者17 例。美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级者117例，Ⅲ、Ⅳ级者78例。66例术前患两种以上内科疾病。

三、观察指标

收集195 例病人的住院资料，包括年龄、性别、术前ASA 分级、术前患内科疾病种类、术前有无糖尿病、术前有无呼吸系统疾病、术前血红蛋白、术前白蛋白、受伤至手术时间、骨折类型、手术方式、有无输血、围手术期有无下肢深静脉血栓形成（DVT）。通过门诊复查、电话询问和社区走访等方式获取病人术后康复信息，包括病人居住地、术后是否行抗骨质疏松治疗、术后是否在康复机构住院康复、主要照顾者以及病人术后1年的自理能力。

四、生活自理能力的判断标准

采用Barthel 指数量表［8］评价本组病人术后1年的自理能力和康复情况，包括完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯这10项日常活动相关项目，根据需要他人帮助的程度每项得分15 分、10 分、5 分、0 分。得分越高代表自理能力越强，得分越低自理能力越差。Barth⁃el 指数评分≤60 分即为生活不能自理，Barthel 指数评分＞60分为生活基本能自理，基于此将病人分为不能自理组和基本自理组。

五、统计学分析

所有数据通过SPSS 19.0 统计学软件（IBM 公司，美国）进行统计分析。将病人的年龄、性别、术前ASA 分级、术前患内科疾病种类、术前有无糖尿病、术前有无呼吸系统疾病、术前血红蛋白、术前白蛋白、受伤至手术的时间、骨折类型、手术方式、有无输血、围手术期有无DVT、病人居住地、术后是否行抗骨质疏松治疗、术后是否在康复机构住院康复、主要照顾者作为自变量，病人是否基本自理作为因变量进行单因素分析，将差异有统计学意义的自变量代入二分类Logistic 回归模型进行多因素分析确定独立危险因素。计量资料首先进行正态性检验，年龄、术前血红蛋白、术前白蛋白等符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验行组间比较；计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义，变量入选标准为P＜0.05，剔除标准为P＞0.1。

结果

195例病人经过1年随访，65例（33.3%）生活不能自理，纳入不能自理组；130 例（66.7%）生活基本能自理，纳入基本自理组。

一、影响老年髋部骨折病人术后1 年自理能力的单因素分析

不能自理组与基本自理组在性别、是否患糖尿病、是否患呼吸系统疾病、是否患骨质疏松、骨折类型、手术方式、是否输血、围手术期是否患DVT、主要照顾者方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

与基本自理组相比，不能自理组病人的年龄偏大、ASA 分级较高、合并内科疾病的种类较多、受伤至手术时间较长，而术前血红蛋白和白蛋白水平均较低；而且术后接受抗骨质疏松治疗、在康复机构康复训练以及生活在农村的病人术后的生活自理能力更好，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。详见表1。

二、影响老年髋部骨折病人术后1 年自理能力的多因素分析

二分类Logistic 回归结果显示高龄［OR=1.326，95%CI（1.036，1.096），P=0.025］是老年髋部骨折病人术后1 年自理能力差的独立危险因素，而术前血浆白蛋白高［OR=0.543，95% CI（0.276，0.895），P=0.002］、居住环境为农村［OR=0.225，95%CI（0.076，0.462），P=0.007］、术后抗骨质疏松治疗［OR=0.647，95%CI（0.427，0.947），P=0.002］、术后于康复机构康复［OR=0.438，95%CI（0.229，0.835），P＜0.001］为老年髋部骨折术后1 年自理能力差的保护因素（P＜0.05，表2）。

通过X⁃tile 软件对本组病人的年龄情况进行分析，可以将所有病人分为低危险组（65～78岁）、中危险组（79～86岁）和高危险组（87～94岁）；其中在低危险组中术后1 年生活不理自理的病人占18%，在中危险组中占41%，高危险组中占77%，这也表明年龄是老年髋部骨折病人术后1年自理能力差的危险因素之一。

表1 影响老年髋部骨折病人术后1年自理能力的单因素分析

表2 影响老年髋部骨折病人术后1年自理能力的Logistic多因素分析

讨论

髋部骨折多发于老年人，随着我国老龄人口的不断增加，髋部骨折的发病率也逐年上升。老年人发生髋部骨折首选手术治疗来缓解疼痛、避免长期卧床引起的并发症，国内外文献报道髋部骨折术后依然有很高的致死率和致残率［3］，严重危害人们的生命健康。随着社会经济的不断发展，人们对于生活质量的追求也越来越高，提高老年髋部骨折病人术后的自理能力显得尤为重要。为此，本研究探讨了影响老年髋部骨折病人术后自理能力恢复的相关因素，为我们的临床工作提供参考。

一、老年髋部骨折病人术后1 年的自理能力现况

老年病人多伴有内科疾病，脏器功能减退，机体抵抗力差，加上髋部骨折以及手术的巨大创伤刺激，使老年髋部骨折病人术后自理能力的恢复面临许多问题。文献中报道只有50%的病人在术后1年能恢复伤前的生活自理能力［3］。本研究的195例老年髋部骨折病人中，有65 例（33.3%）术后1 年生活不能自理，这意味着老年髋部骨折病人术后自理能力的恢复情况并不乐观。

二、影响老年髋部骨折病人术后1 年自理能力恢复的相关因素

（一）年龄

王晓伟等［9］的一项研究显示高龄组与低龄组的髋部骨折病人术后独立生活能力的恢复情况有所差异，低龄组病人的恢复情况优于高龄组病人。Corn⁃wall等［10］认为年龄可以作为髋部骨折病人术后功能恢复的预测因素。本研究也显示生活不能自理组与基本自理组的病人在年龄上有差异，多因素Logistic回归分析结果显示年龄偏大为老年髋部骨折病人术后自理能力恢复的独立危险因素。我们认为老年病人随着年龄增加，术后卧床时间也会延长，这可能会影响患肢功能的锻炼，增高了关节僵硬、肌萎缩的发生率。同时随着年龄的增加，老年病人所承担的社会、家庭责任相应减少，病人自身对自理能力恢复的期望值也会降低，综合各方面因素，高龄是老年髋部骨折病人术后1年的自理能力差的独立危险因素。

（二）术前白蛋白

多项研究表明白蛋白可以作为髋部骨折预后的预测指标［11⁃12］，这与我们的研究结果基本一致。血清白蛋白不但可以促进术后伤口的恢复，还反映人体的营养状况。白蛋白低的病人术后出现并发症的比例增高，术后活动能力也难以恢复到伤前水平［13］。

（三）居住环境

多数学者并未将病人的居住环境纳入研究，但有一项研究表明出院后的居住地与术后髋部功能恢复有关［14］，还有一项关于髋部骨折预后的城乡差异的研究表明，城市病人的预后较农村病人差［15］。我们的研究也显示居住环境为农村的老年髋部骨折病人术后1年的生活自理能力状况要好于居住环境为城镇的病人。我们认为这可能是由于体质差异，比如城镇居民的身体质量指数（body mass index，BMI）比农村居民高，而骨密度比农村居民低，可能影响病人术后自理能力的恢复；其次农村地区的日常生活方式更活跃，农村病人术后对自理能力的要求比城镇病人高。

（四）抗骨质疏松治疗

髋部骨折是老年脆性骨折最常见的类型，是骨质疏松导致的严重结局。本研究显示术后接受抗骨质疏松治疗的病人术后1年的生活自理能力好于未接受抗骨质疏松治疗的病人。Yu 等［16］的研究表明坚持抗骨质疏松治疗的老年髋部骨折病人的预后整体好于未接受抗骨质疏松治疗的病人。我们应该重视抗骨质疏松治疗对于老年髋部骨折病人的意义，抗骨质疏松治疗不但可以改善骨折的预后，而且可以降低再骨折的发生率［17］。

（五）康复治疗

康复机构康复治疗有利于老年髋部骨折病人的预后［18⁃19］，这一观点已经得到许多学者的认同，本研究得出的结论也符合该观点，生活不能自理组的65例中只有7例术后在康复机构接受康复治疗。我们认为目前髋部骨折病人住院时间缩短，大部分病人出院后无法得到专业人员的指导，这种情况不利于老年髋部骨折病人生活自理能力的恢复。

虽然本研究结果显示术前合并内科疾病种类、受伤至手术的时间不是影响老年髋部骨折病人术后自理能力恢复的独立危险因素，与既往的研究结果存在差异［20］。我们认为这可能是由于该研究存在偏移，而且受伤至手术时间延长主要是由于病人身体条件差，短期无法耐受手术，这类病人术后1年的死亡率较高［21］，本研究恰好未将这些病人纳入研究，这也可能造成结果的差异。通过本研究我们认识到，提高老年髋部骨折病人术后自理能力需要全方面的治疗，对高龄病人、术前白蛋白低的病人应该加强重视，而对于术后抗骨质疏松治疗以及专业的康复对老年髋部骨折病人也意义重大。

本研究的不足之处：单中心、回顾性研究且样本量较少，可能存在一定的偏移；仅以术后1年作为病人术后自理能力的结局指标无法反映术后病人自理能力随时间变化，回顾多个时间点术后病人的自理能力进行比较可以更好地提示我们加强干预的时间节点。