强化胰岛素治疗危重症患者应激性高血糖的临床观察

陆宝荣

作者单位： 226500 江苏省如皋市中医院重症医学科

应激性高血糖(stress hyperglycemia，SHG)是指无糖尿病史者在应激状态下出现高血糖的情况[1]。通常情况下，急诊危重症患者受创伤及感染等常见应激因素刺激，使患者机体糖异生、蛋白质分解能力增加，无论是否存在糖尿病史，患者均可出现高血糖情况。SHG会加重患者的损伤，使患者医院感染率、病死率大大增加，因此该病目前也受到医学界的广泛关注[2]。目前主要采用胰岛素治疗SHG，既往主要应用常规胰岛素，常规方法治疗SHG具有一定的作用，但总体疗效欠佳[3]。近年来，我院针对接收的SHG患者在对疾病的治疗上选择强化胰岛素进行支撑治疗，结果显示该方式的疗效更为满意，现就相关治疗研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月-2020年3月江苏省如皋市中医院重症监护室收治的危重症SHG患者60例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组。观察组30例，男23例，女7例；年龄34～92(64.20±2.50)岁；危重症疾病类型：重症肺炎10例，颅脑外伤6例，感染性休克6例，脑血管意外5例，其他3例。对照组30例，男22例，女8例；年龄35～91(63.90±2.40)岁；危重症疾病类型：重症肺炎9例，颅脑外伤6例，感染性休克5例，脑血管意外5例，其他5例。2组患者性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)患者均符合SHG的相关诊断标准，主要是在患者6 h未输注葡萄糖的情况下全血葡萄糖浓度>7.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L[4]；(2)患者均无胰岛素用药禁忌；(3)患者家属均签署知情同意书，且本次研究也经过医院医学伦理委员会批准。排除标准：(1)糖代谢障碍疾病患者；(2)合并严重肝肾功能障碍疾病患者；(3)家属不同意参与研究患者。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均采用一般处理方式，包括抗生素用于感染防控，对电解质紊乱通过输液进行纠正，稳定患者的生命体征。对照组在常规治疗的基础上采用常规胰岛素治疗：门冬胰岛素注射液(诺和诺德制药有限公司生产，国药准字J20150073，规格：3 ml ∶300 U)皮下注射，每天3～4次，根据患者的血糖确定日用剂量，确定日用剂量后可转为短效加长效胰岛素：甘精胰岛素(赛诺菲制药有限公司生产，国药准字J20140052，规格：3 ml ∶300 U)皮下注射，通过胰岛素将血糖控制在10.0～11.1 mmol/L。观察组在常规治疗的基础上采取强化胰岛素治疗，主要用甘精胰岛素作为治疗药物，具体治疗方法：患者入院后监测血糖，当患者血糖>10.0 mmol/L时使用微量泵静脉泵注甘精胰岛素1～2 U/h，用药后每隔1～2 小时测量一次血糖，在治疗的过程可根据患者耐受情况或血糖适当调节泵注的速度，注意体征监测，使患者24 h血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。

1.4 观察指标与方法 (1)治疗前后采用血糖测定仪测定2组患者空腹血糖与餐后2 h血糖水平；(2)比较2组患者泵入胰岛素时间、住ICU时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间。(3)比较2组患者治疗期间不良事件发生情况，包括院内感染、低血糖发生率及病死率。

2 结 果

2.1 治疗前后血糖水平比较 治疗前，2组患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血糖水平比较

2.2 泵入胰岛素时间、住ICU时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间比较 观察组患者泵入胰岛素时间、住ICU时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间均短于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者泵入胰岛素时间、住ICU时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间比较

2.3 不良事件比较 2组患者低血糖发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者院内感染率与病死率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者住院期间不良事件发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

SHG是一种威胁患者健康的疾病，高发于危重症患者。危重症患者容易发生SHG的主要原因是体内遭受应激刺激，使内源性糖的生成量增加，蛋白质分解能力增强，导致机体发生胰岛素抵抗及葡萄糖代谢障碍，进而导致高血糖[5]。危重症SHG对患者的预后会产生巨大影响，主要是这一症状会破坏患者体内水电解质平衡，损伤靶器官，让患者发生院内感染的几率大大增加。陈海燕等[6]的研究对ICU危重症患者合并SHG的感染发生情况进行了探讨，选取空腹血糖不同的患者分为A组、B组、C组，各组空腹血糖递增，即A组最低，C组最高，结果表明，感染率C组>B组>A组；C组病死率高于A组与B组；C组血清各炎性因子指标水平明显高于A组、B组，提示ICU危重症合并SHG患者的血糖水平越高机体炎性水平也越严重，患者感染率及病死率越高，预后差。危重症SHG患者的不良预后的原因是处在创伤及应激状态，机体自我修复会调动应激反应进行应对，以使机体恢复到正常状况，在应激反应表达上，高血糖是主要的反应表现，若处在这一状态下，机体正常代谢会受影响，使机体感染率增加，同时还增加心脑血管等损伤，促进炎性反应进展，严重影响患者预后[7]。SHG成为当前导致危重症患者病死的一个重要因素，采取合理方法有效控制患者血糖也成为救治危重病患者的重要策略[8]。

针对危重症SHG患者，控制血糖的方式多是采取胰岛素药物，其中胰岛素皮下注射具有满意效果[9]。对SHG使用胰岛素用药目的是维持血糖在恒定水平，既往的胰岛素用药采取短效胰岛素与长效胰岛素联合用药控制血糖，治疗的目标是将患者24 h内的血糖控制在10.1～11.1 mmol/L，然而实际发现，控制在这一血糖指标范围的危重症患者仍有比较高的几率再次出现SHG，这样导致病情反复发作，使院内感染及病死率难以显著降低，影响患者预后[10]。针对常规胰岛素治疗的缺陷，当前针对危重症SHG提倡采取强化胰岛素治疗的方式，该治疗方法主要分成三个阶段，在一阶段治疗上，是寻找一种可有效维持血糖水平在良好状态的胰岛素用药值，且对血糖、尿糖等指标作持续监测，为下一阶段的治疗提供理论基础；第二阶段时间在4～6 h，在这一时期监测2次患者末梢血糖，每小时均监测患者一次尿糖；第三阶段则为维持期，需每隔6～8 h监测末梢血糖，每隔2 小时监测尿糖，在不同阶段根据血糖情况调整胰岛素使用速度，以将血糖维持在7.8～10.0 mmol/L[11]。通过强化胰岛素治疗的方式可有效抑制患者机体炎性反应，降低院内感染率及病死率，此外强化胰岛素也可快速帮助患者降低自身血糖拮抗机体呈现的高炎性反应状态，加快创伤疾病的愈合，纠正机体脂肪、蛋白质等代谢异常情况，直接改善患者预后[12]。本研究结果表明，采取强化胰岛素治疗的观察组治疗后的空腹血糖与餐后2 h血糖水平明显较对照组更低；观察组泵入胰岛素时间、住ICU时间、呼吸机使用时间、抗生素使用时间均短于对照组，提示强化胰岛素治疗的方式对SHG的降糖效果满意，有效缩短患者的治疗时间。本次研究结果亦显示，观察组患者院内感染率与病死率均低于对照组，提示强化胰岛素治疗对改善危重症SHG的预后效果满意。

综上所述，对于危重症SHG患者，临床采取强化胰岛素治疗的方式可取得较常规胰岛素用药更满意的效果，有效降低患者血糖水平，缩短患者胰岛素治疗及通气时间，降低患者院内感染及病死率，显著改善患者预后，值得在临床中推广应用。