儿童慢性肉芽肿合并反复肺部感染1例报告

张 荣，张静静，彭单伊，成胜权

(1.空军军医大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710032；2.重庆医科大学附属儿童医院两江院区呼吸科，重庆 400016)

慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease,CGD，OMIM:306400)是常见的吞噬细胞功能障碍引起的原发性免疫缺陷病，发病率为1/20万～1/25万。由于基因突变引起吞噬细胞还原型辅酶(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NAPDH)氧化酶复合物缺陷，引起吞噬细胞呼吸爆发功能障碍，无法有效地产生具有杀菌活性的超氧阴离子及其他代谢产物。临床上常表现为反复致命性的细菌及真菌感染，并在病变部位形成肉芽肿，其中以CYBB引起的X连锁慢性肉芽肿病最为常见。本文分析空军军医大学第一附属医院儿科1例反复发热患儿诊治过程，旨在加强临床医生对该病的认识，提高患儿生存率。

1病例资料

1.1基本情况

患儿男，4岁6月龄，主因“反复发热9月余”入院。入院前在外院因“肺炎”住院治疗2次，出院后仍有反复发热。既往有卡介苗接种后的异常反应(红肿、破溃)。家族史：系第2胎第2产，有1姐姐体健。父母及其家系无遗传病史。体格检查：营养稍差，面色苍黄。左上臂卡疤阳性，咽部黏膜充血，扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心、腹及神经系统未见异常。该患儿监护人知情同意且自愿参与研究。

1.2辅助检查

结核菌素试验：结核菌纯蛋白衍生物(protein purified derirative,PPD)皮内注射0.1mL，48～72h观察结果显示中度阳性(++)。外周血白细胞及中性粒细胞分类升高。免疫球蛋白系列均升高。胸片示两肺多发感染，左腋区斑点高密度影，见图1。

图1 本病例患儿胸片

1.3诊疗经过

入院给予头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染治疗，1周后仍有发热。复查外周血白细胞及中性粒细胞分类正常，结核菌素T细胞斑点试验(T-spot)阴性。胸部CT示双肺多发炎症改变伴实变影，考虑结核，见图2。肺泡灌洗液：结核涂片、真菌涂片、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、痰涂片、支原体DNA、结核杆菌DNA、甲流核酸抗体检测均为阴性。

图2 本病例患儿胸部CT

患儿抗感染效果不佳，病史长且反复不愈，考虑可能存在免疫缺陷疾病或存在基础相关疾病如支气管畸形、原发性纤毛运动障碍等。根据文献及经验总结，患儿出现卡介苗后相关异常反应如局部破溃、同侧腋下淋巴结肿大并有液化，提示患儿存在免疫缺陷病，最常见者为慢性肉芽肿。为明确诊断，行呼吸爆发试验提示中性粒细胞的活化率为0.1%(正常>90%)。同时经患儿及家属的知情同意后，采集患儿及其父母、姐姐外周血，提取DNA，委托北京智因东方转化医学研究中心行高通量测序和生物信息学分析。

基因检测发现该患儿CYBB基因存在杂合错义突变位点c.560(exon6)T>G，导致氨基酸改变即p:I187R(p.Ilel187Arg)，母亲为c.560(exon6)T>G携带者，父亲及同胞姐姐正常，见图3。检索文献及基因组数据库，该患儿CYBB基因突变位点未被收录，分别使用生物信息学软件Panter、PHD-SNP、SNAP、Meta-SNP进行预测，提示此突变位点为有害突变。利用Pymol三维蛋白绘图软件绘制的CYBB蛋白构象图显示与还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH)重要的结合位点之一是187位氨基酸，该突变位点可能导致NADPH跨膜区蛋白结构域异常，从而影响NADPH氧化酶功能，降低吞噬细胞杀伤细菌的能力，见图4。

注：从上至下分别为标准序列、患儿、患儿父亲、患儿母亲、患儿姐姐

注：A为配体结合位点；B为NADPH；C为NADPH结合位点(187位氨基酸)

1.4随访情况

最近一次随访时患儿6岁，已完成骨髓配型及骨髓移植术，目前无不良反应及排斥反应。

2讨论

2.1发病机制

慢性肉芽肿病是一种吞噬细胞功能缺陷病，由于NADPH氧化酶的某些成分缺失或减少，使得吞噬细胞杀伤功能降低，吞噬细胞在局部大量积聚，形成化脓病灶和肉芽肿。NADPH是由5个phox亚基组成，其中gp91phox和p22phox细胞膜上的细胞色素b558成分，分别由CYBB、CYBA基因编码；而p47phox、p67phox和p40phox是胞质蛋白，由NCF1、NCF2、NCF4基因编码[1]。CGD患儿由于其中一个基因突变，引起NADPH氧化酶活性缺陷。CYBB基因突变引起的X连锁CGD(X-CGD)最为多见，约占CGD病例的70%。目前已有300多种CYBB突变被CYBBbase数据库收录。其中以错义突变最多见，同时61%的突变发生在N端结构域，其可能与血红素结合及p22phox相互作用有关[2-4]。

2.2临床表现及病原体

CYBB基因不同突变位点所致的临床表型不同，但大多数仍以反复感染为主要表现，如反复呼吸道感染、淋巴结炎、骨髓炎、肝脓肿、皮肤脓肿或者蜂窝织炎[3-4]，可能与个体免疫、调控基因及环境因素等有关。病原主要是过氧化氢酶阳性的细菌和真菌。在国外，最主要的五种病原菌为金黄色葡萄球菌、黏质沙雷菌诺卡尔菌属、洋葱伯霍尔德杆菌和烟曲霉菌[5-6]。据报道近50%的慢性肉芽肿病患者死亡是由曲霉菌感染引起。而曲霉菌感染的患者通常无典型症状和体征。在我国，结核感染较常见[7]。卡介苗接种可引起严重的局部反应，甚至出现结核播散，故此类患者禁忌接种卡介苗。有可疑家族史者，新生儿应暂缓接种卡介苗，等待解除怀疑后再考虑接种。因此临床上常常误诊，经验性治疗往往效果不佳。

本例既往有卡介苗接种后的异常反应，反复肺部感染，CT提示双肺多发炎症改变伴实变，且腋窝多发肿大淋巴结伴多发钙化灶，实验室检查Ig系列明显升高，具有典型的慢性肉芽肿表现。

2.3诊断

对于出生后反复感染、生长发育落后，皮肤黏膜、胃肠道等部位形成肉芽肿，卡疤不易愈合等情况，均应高度怀疑CGD。目前呼吸爆发试验是确诊的主要手段。近些年，为提高CGD的诊断率，大多医院直接采用二代测序方法进行原发性免疫缺陷疾病的基因筛查。本例进一步行二代测序证实存在CYBB新突变位点，即第560位碱基T错义突变为G，母亲为致病基因的携带者。经检索千人数据库、dbSNP等多个数据库，该位点不属于多态位点，在人群中发生频率极低，变异可能致病，且目前尚未发现国内外文献报道。利用生物信息技术、多种统计方法预测变异对基因保守性及蛋白结构有害。该突变位点是NADPH细胞膜上的结构域跨膜突变，此位点编码的蛋白虽不是细胞色素b245的核心蛋白，但可能会影响呼吸链中一系列细胞吞噬能力。

2.4治疗

目前传统治疗CGD主要是长期使用抗生素、抗真菌、抗结核药物，以预防细菌和真菌感染。随着干细胞及基因技术的深入研究，干细胞骨髓移植和基因治疗在临床中被广泛使用[8-10]。CYBB基因突变分布广泛，异质性较明显，总结大样本分子缺陷特征可能有助于理解临床形式、突变类型和功能数据的相关性。随着基因检测的不断进展，基因突变分析将成为产前诊断的重要工具，从而提高诊断慢性肉芽肿病的能力。