腹腔镜全盆腔脏器切除术治疗局部晚期及复发性直肠癌的临床效果分析

罗亮华，李正荣，曹 毅，江晓华，吴阿豪，舒旭峰,冯宗峰

(南昌大学第一附属医院普通外科，江西 南昌，330006)

全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration，TPE)最早于1948年由Brunschwig提出，作为盆腔恶性肿瘤的姑息手术，目的是为改善晚期宫颈癌患者的生活质量[1]；但目前TPE更多地是作为原发或复发性局部晚期直肠癌的最佳治疗选择[2]。最初TPE术后并发症发生率与死亡率很高，随着外科手术技术的进步、多模式治疗方式的提出及影像学技术的发展，目前TPE的术后并发症发生率与死亡率极大降低，并能为患者提供较好的长期生存及较高的生活质量[3-8]。近几十年，随着腹腔镜技术经验的增加及腹腔镜设备的革新，外科医师在腔镜技术的帮助下实现了多种复杂性直肠手术，但腹腔镜下全盆腔脏器切除术(laparoscopic total pelvic exenteration，L-TPE)的手术难度较大，创伤大，对于局部晚期及复发性直肠癌的安全性、有效性仍存有争议。关于L-TPE应用于局部晚期及复发性直肠癌的报道有限。因此，希望通过分享我们团队采用L-TPE治疗局部晚期及复发性直肠癌患者的初步经验，以期为临床治疗提供助益。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年7月7日至2020年11月13日我科收治的5例直肠癌患者，经病理活检确诊为直肠恶性肿瘤，其中男4例，女1例，4例为原发性直肠癌，1例复发性直肠癌；年龄66(60-71)岁,BMI为20.3(16.4-24.2)kg/m2；4例患者进行了新辅助放化疗，具体方案为在卡培他滨联合奥沙利铂的6周期化疗方案基础上进行25次同步放疗。

1.2 术前准备 患者术前病理确诊为直肠癌，且行胸腹部CT、MRI确定肿瘤的分期与范围，排除远处转移等。影像学检查见图1。患者如无肠梗阻症状，则行全机械肠道准备；有不全性肠梗阻症状，缓泻剂导泻。患者及家属知情并签署手术知情同意书。

图1 CT检查(A：原发直肠癌侵犯前列腺、精囊、膀胱，横截面；B：原发直肠癌侵犯前列腺、精囊、膀胱，矢状面；C：复发直肠癌侵犯膀胱颈，横截面；D：复发直肠癌侵犯盆底结构，矢状面)

1.3 手术方法 患者取改良截石位(图2A)。麻醉起效后，脐上建立观察孔(10 mm)，建立气腹，压力维持在12～15 mmHg。初步探查腹盆腔，以确保无远处转移与腹膜种植转移；余4孔位置见图2B。肠系膜下血管的处理及直肠后间隙的游离：由乙状结肠系膜根部开始，向上分离，至显露肠系膜下动(静)脉，于其根部结扎离断(无需保留左结肠动脉)，并清扫周围淋巴结(图3A)。沿直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙向下游离(图3B)，同时向两侧盆壁扩展，直至肛提肌水平后，分离左、右两侧侧韧带，尽量保持直肠系膜的完整性(图3C、3D)。侧方淋巴结清扫：辨认输尿管后，于其外侧切开腹膜并分离输精管(图4A)；沿髂腰肌的内面清扫髂腰肌与髂外血管之间的淋巴结，注意保护生殖股神经与臀上动脉；髂外血管的远端与闭孔内肌相邻，继续清扫之间的淋巴结组织，直至与全直肠系膜切除间隙相通。由远端至近端清扫闭孔神经周围淋巴结，显露并结扎闭孔动静脉(图4B)；由近端至远端裸化髂外动静脉，并清扫其周围淋巴结(图4C)，注意勿损伤闭孔神经；髂内外动脉分叉处的血管变异多，应准确辨识血管与组织后再操作，尽量减少出血，并及时止血，保持视野清晰；沿髂内动脉表面向血管远端依次结扎髂内动脉的分支，如脐动脉、膀胱下动脉等(图4D)，直至淋巴结组织完全处于游离状态，完成侧方淋巴结的清扫。分离背静脉复合体(dorsal vein complex，DVC)、离断尿道：切开腹膜返折，游离膀胱前间隙，至耻骨联合处(图5A)，显露与分离盆内筋膜、耻骨前列腺韧带(图5B)，左、右两侧耻骨前列腺韧带可作为辨认DVC大致范围的解剖标志之一，DVC常局限于两者之间，于其外侧游离前列腺，可减少因DVC损伤造成的大出血，通过充分仔细解剖DVC后将其离断(图5C、5D)。随后游离前列腺尖部、尿道，拔除尿管后用剪刀锐性分离尿道。标本移除与重建：距肿瘤近端5 cm以上离断乙状结肠，肿瘤远端2 cm以上离断直肠，标本经腹部切口取出(图6A、6B)。消化重建通常于左下腹行乙状结肠造口，泌尿系重建采用皮肤输尿管造口术(图6C)或回肠代膀胱术(图6D)。

图2 患者体位及Trocar分布(A：患者体位；B：Trocar分布)

2 结 果

2.1 术中、术后观察指标 患者均施行L-TPE联合乙状结肠永久性造瘘术，1例行回肠代膀胱术(bricker术)，4例直接行输尿管造瘘术；术中出血量1 010(350-2 000)mL，主要因病例1、病例2为我们团队L-TPE开展的初期阶段，尚处于学习曲线期间，对DVC的处理经验不足，导致出血量较大。手术时间507(360-655)min，术后住院13.2(10-18)d。1例患者出院后发生输尿管感染，经口服抗生素后治愈。术后30 d内无死亡，无再次手术。

2.2 术后病理情况 患者均实现R0切除，5例患者TNM分期为T4bN0～1M0；3例为黏液腺癌，2例为腺癌；肿瘤直径约为8.1 cm×4.8 cm，淋巴结总检出数量10.6(8-15)枚，5例均施行双侧侧方淋巴结清扫，术后病理均为阴性。

图3 肠系膜血管的处理及直肠后间隙的游离(A：清扫肠系膜下动脉周围淋巴结；B：直肠后间隙；C：左侧直肠侧韧带；D：右侧直肠侧韧带)

图4 侧方淋巴结(髂内外血管、闭孔淋巴结)清扫(A：结扎输精管；B:显露闭孔神经并清扫周围淋巴结；C：髂外静脉周围淋巴结清扫；D：依次分离髂内动脉的各分支)

图5 分离DVC、离断尿道(A：游离膀胱前间隙至耻骨联合处；B：分离盆底筋膜；C：分离DVC；D：显露、分离尿道)

图6 术后标本及切口(A：标本；B：标本解剖；C：皮肤输尿管造口+乙状结肠造口；D：回肠导管+乙状结肠造口)

3 讨 论

Brunschwig首次报道TPE，将其描述为“盆腔恶性肿瘤最彻底的外科手术”，“彻底”也意味着手术创伤大，TPE手术相关死亡率也高达23%[1]。随着外科技术、麻醉、围手术期管理的进步，TPE术后死亡率已降至10%以下[9-10]。尽管术后死亡率降低，但手术难度大，风险高，术中出血多，开展此术式的中心仍较少。

目前腹腔镜技术广泛用于直肠肿瘤根治术，但L-TPE的相关报道较少。2013年Mukai等报道了L-TPE伴侧方淋巴结清扫的首例病例[11]。2014年Shin等报道了机器人辅助TPE治疗局部晚期直肠癌[12]。2018年印度学者Pokharkar报道了11例腹腔镜TPE治疗原发性局部晚期直肠癌的近期预后，术中失血量为1 000(300-2 000)mL，手术时间9.13(7-13)h，术后住院时间14.6(9-25)d[13]。此前文献报道L-TPE的手术时间为538.3～1 085 min，住院时间14.6～32 d，术中出血量533.3～1 000 mL[11-14]。本研究中，术中出血量约1 010 mL，手术时间507 min，术后住院13.2 d，与其他研究相比，手术时间、住院时间相近；失血量相对更多，这可能与病例1、病例2的出血量大有关，此2例患者肿瘤巨大且广泛侵犯前列腺、膀胱，耻骨前列腺韧带难以识别，造成DVC分离难度增大；而DVC常与周围血管存在广泛交通支，如阴茎背深静脉、膀胱前列腺静脉丛及闭孔静脉等，此处处理不当极易引起大出血。由我们的经验来看，女性患者的解剖结构相对简单，手术时间会更短；且不存在DVC，术中出血量会更少。L-TPE与性别是否存在相关性可能需要更大的样本量进一步研究。总体而言，L-TPE的手术难度较大，手术时间长，术中出血较多；但通过完善的术前相关检查，精准评估手术风险及R0切除的可能性，选择合适的病例进行手术，能在很大程度上缓解患者症状，改善生活质量；尤其合并严重症状时，如例2患者合并直肠膀胱瘘，手术益处比较显著。

对于部分局部晚期结直肠癌患者，与开放手术相比，腹腔镜盆腔脏器切除术的短期疗效更好，且长期的肿瘤学结局也不逊于开放手术[15]；将腹腔镜盆腔脏器切除术与开放性切除进行比较，发现腹腔镜手术的术中出血量、术后开始进食时间与术后住院时间降低(P<0.05)，腹腔镜手术R0切除率、术后并发症发生率、3年无病生存率与开放手术差异无统计学意义。同样，在另外两项腹腔镜盆腔脏器切除术与开放手术的回顾性比较中得出了类似的短期临床疗效[16-17]。本研究中回顾为5例局部晚期及复发性直肠癌患者行L-TPE的临床资料，术中出血量约1 010 mL，术后住院13.2 d。文献报道，开放TPE的术中出血量为2 100～6 300 mL[18-19]，术后住院时间17 d；相比之下，本研究失血量明显减少，术后住院时间显著缩短，短期疗效更好。究其原因，可能与腹腔镜的潜在优势有关，首先，腹腔镜设备可提供狭窄骨盆中各种微小结构的高清及放大图像，这使重要组织更容易识别，包括淋巴组织、自主神经丛等。而其难点主要体现在DVC的处理上，涉及到与泌尿外科的学科交叉，需对泌尿外科相关解剖的精准理解，对DVC的不精细操作可能导致大出血。在腹腔镜设备提供的高清、放大图像下，我们可直视DVC，并使用VIO系统的双极软凝法将其分离，最大程度减少DVC的出血。此外，气腹的形成可减少小血管渗出并保持手术区域干燥。

盆腔脏器切除术后常发生与泌尿外科相关的并发症，如尿路感染、渗漏、狭窄等。相关文献报道的TPE术后主要并发症约有40%与泌尿系统有关[20]，常导致再次手术、住院时间大幅延长。因此，泌尿系重建是全盆腔脏器切除的重要步骤，对于TPE患者，膀胱切除后再行回肠导管重建术是主要选择，此重建方式对应的泌尿外科并发症相对较少[21]；输尿管造瘘术也是常见的重建方式[22]，可节约手术时间，减少输尿管狭窄、渗漏发生的风险，但由于切除了膀胱及下尿路，输尿管造瘘极易引起输尿管感染，甚至逆行至肾盂感染。本研究中1例患者行Bricker手术，4例直接行输尿管造口术，行Bricker手术的患者出院后1周出现尿路感染，口服抗生素1周后治愈。

新辅助放化疗通常能将潜在不可切除的局部晚期直肠癌降级为潜在可切除的[23-24]，但并非所有的局部晚期及复发性直肠癌患者均能从新辅助治疗中受益，对于部分可切除的患者可选择直接手术。一项国际多中心的回顾性研究显示，在1 184例因复发性直肠癌行盆腔脏器切除术的患者中，614例(51.9%)术前接受新辅助治疗，然而，与未接受新辅助治疗的患者相比，并未发现长期的生存益处；且接受新辅助治疗的患者术后30 d内发生重大并发症的可能性是未接受新辅助治疗患者的1.7倍[4]。本研究中，4例患者常规接受术前新辅助放化疗；但病例2拒绝术前放化疗，我们团队通过术前评估预计此患者可达到R0切除，在未行新辅助治疗的情况下直接进行手术治疗，最终此患者实现了R0切除。

通过对患者的短期疗效观察，我们发现，L-TPE治疗局部晚期及复发性直肠癌在技术上是可行的，可在很大程度上缓解患者的症状，然而手术创伤大，风险高，部分患者术中出血较多，需仔细进行术前评估，严格把握手术指征，谨慎选择局部晚期及复发性直肠癌患者。