手术时间对接受腹腔镜辅助胃癌根治术老年患者预后的影响分析

刘书尚，丰 帆，徐光辉，郑高赞，杨学文，肖书傲，杨西胜，杨 钧，李晓华，季 刚

(空军军医大学第一附属医院消化外科，陕西 西安，710032)

胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，每年超过498 000例患者因胃癌死亡[1]。鉴于世界性的老龄化，胃癌在老年患者中的发病率居高不下，且研究报道胃癌已成为中国老年患者的第二大致死因素[2]。根治性手术切除是目前公认的延长胃癌患者预后最有效的治疗方式；但目前针对老年胃癌患者开腹或腹腔镜手术的选择仍存在争议，尤其行腹腔镜手术的老年胃癌患者，手术时间是否影响其预后未见报道。因此，我们回顾分析了行腹腔镜辅助胃癌根治联合D2淋巴结清扫术的老年胃腺癌患者的临床资料，以探讨手术时间对总体生存期的影响，并进一步探讨预后的影响因素，以期为此类患者的合理治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年5月至2016年12月空军军医大学第一附属医院西京消化病医院消化外科收治的胃癌患者中，年龄高于70岁且符合本研究选择标准的患者共79例，71～86岁，中位年龄73岁。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)接受腹腔镜辅助胃癌根治术；(2)术后病理为胃腺癌且未合并其他组织类型肿瘤；(3)术前评估无转移；(4)死亡患者均因胃癌所致。排除标准：(1)非胃癌相关死亡；(2)合并严重基础疾病；(3)术后复发行二次手术；(4)术前行新辅助放、化疗。

1.3 手术方法 手术切除范围：根据患者肿瘤位置、大小行全胃切除、近端胃切除或远端胃切除术。淋巴结清扫：本研究以2017年公布的日本胃癌治疗指南[3]为依据，老年胃癌患者淋巴结清扫情况均达到D2淋巴结清扫。

1.4 随访 术后第一年每3个月随访一次，第二年每6个月随访一次。随访方式包括电话随访、门诊复查。术后随访6～64个月，中位数13.0个月，均无失访。

1.5 统计学处理 通过X-tile软件进行手术时间影响患者预后的截断值分析。采用SPSS 19.0软件进行其他数据的分析，计量资料根据其是否符合正态分布采用t检验或非参数检验，计数资料采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier法分析；预后影响因素采用Cox回归模型分析，且单因素分析中P值<0.1的因素将纳入多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间影响患者预后的截断值分析结果 手术时间165～500 min，中位数270 min。通过X-tile软件分析表明，手术时间影响接受腹腔镜辅助胃癌根治术的老年胃癌患者预后的截断值为230 min，且生存分析表明，手术时间短于230 min患者(短时间组)的5年生存率(70.4% vs. 48.1%，P=0.043)高于手术时间长于230 min(长时间组)的患者，见图1。

图1 X-tile软件对手术时间影响患者预后的截断值分析

2.2 基于手术时间截断值的临床病理资料对比分析 79例大于70岁且接受腹腔镜辅助胃癌根治术的患者中，短时间组22例(27.8%)，长时间组57例(72.2%)。两组患者性别、肿瘤部位、肿瘤大小、分化程度及淋巴结清扫总数差异均无统计学意义(P>0.05)。两组肿瘤大小、TNM分期及术中出血差异有统计学意义(P<0.05)，长时间组肿瘤较大、TNM分期较高、术中出血较多的患者所占比例较高。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

2.3 基于手术时间截断值在肿瘤大小及TNM分期的亚组生存分析 为探讨肿瘤大小、TNM分期在两组患者中的分布差异是否间接导致手术时间影响了患者预后，我们进一步基于肿瘤大小、TNM分期行亚组生存分析。生存分析表明，肿瘤<5 cm及≥5 cm的患者亚组中，两组患者总体生存期差异无统计学意义(P>0.05)，见图2A、图2B；在TNM Ⅰ期、Ⅱ～Ⅲ期的患者亚组中，相较手术时间较长的患者，手术时间较短的患者总体生存期无统计学优势(P>0.05)，见图2C、图2D。

图2 基于手术时间截断值在肿瘤大小及TNM分期的亚组生存分析

2.4 两组患者术后并发症的比较 两组术后发生并发症差异无统计学意义，短时间组22例患者中8例出现并发症，长时间组57例患者中22例出现并发症，36.4% vs. 38.6%，P=0.855。进一步分析表明，两组患者发热、呼吸道感染、切口感染、吻合口漏、腹腔积液及肠梗阻方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

2.5 预后影响因素分析 进一步多因素分析表明，仅肿瘤大小、TNM分期是腹腔镜辅助胃癌根治术70岁以上患者预后的独立影响因素(P<0.05)；手术时间并非预后影响因素(P>0.05)，见表3。

表3 患者预后的影响因素分析

3 讨 论

为最大限度延长胃癌患者的生存期，原发部位肿瘤病灶切除联合D2淋巴结清扫术为胃癌根治术的“金标准”术式[4]，且腹腔镜辅助胃癌根治术因安全性、有效性已成为胃癌患者的主流术式[5]。但对于耐受力较差的老年患者，胃癌的手术模式仍存在争议，较长的手术时间是否带来较差的预后尚未见报道。

仅Wang等[6]报道了手术时间与总体生存期的相关性，结果显示，手术时间并不影响患者总体生存期。但该研究并未在行腹腔镜手术的老年胃癌患者中进行亚组分析，且通过选取手术时间的中位数作为截断值，可能对分析结果带来一定偏倚。有研究报道，对于70岁以上老年胃癌患者，腹腔镜的手术时间长于开腹手术[7]；本研究聚焦于此类耐受力较差的人群，并通过X-tile软件获取影响预后的最佳截断值，以降低偏倚，结果提示，手术时间影响预后的最佳截断值为230 min，进一步生存分析验证提示，短时间组5年生存率显著高于长时间组。

本研究基于手术时间截断值的老年胃癌患者的临床病理资料对比分析显示，相较短时间组，手术时间较长的患者中肿瘤较大、TNM分期较高及术中出血较多患者所占的比例较高。与本研究结果相似，林建贤等[8]探讨了腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术中手术时间的影响因素，结果提示，手术时间较长的患者中，较高T、N分期及较大术中出血量的患者所占比例较高。但权峰涛等[9]的研究显示，腹腔镜辅助远端胃切除术中手术时间延长的危险因素并不包括肿瘤分期及术中出血量，且以上研究均显示肿瘤大小并非手术时间延长的影响因素。分析以上报道的差异，考虑系既往研究聚焦患者人群及手术时间截断值选择不同所致。较大的肿瘤及较晚的肿瘤分期可增加手术难度，延长手术时间，且既往文献报道以上因素是老年胃癌患者预后的独立危险因素[10-11]。为探讨以上因素在两组患者中的分布差异是否间接导致手术时间影响了预后，我们进一步基于肿瘤大小及TNM分期行亚组生存分析，结果显示，相较手术时间较长的患者，手术时间较短的患者生存期并无统计学优势。

目前，手术时间是否是老年胃癌患者术后并发症的危险因素仍存有争议[12-16]，分析各研究结果的差异，考虑各学者对“老年患者”的年龄定义不同导致纳入研究的人群存在差异。本研究聚焦70岁以上的老年胃癌患者，发现手术时间并不影响术后并发症的发生。此外，韩国学者通过分析110例70岁以上行胃癌根治术的患者，结果表明，手术时间不是术后并发症发生的危险因素[12]。

对于70岁以上的老年胃癌患者，仅Mikami等[11]的研究报道手术时间并非患者预后的独立危险因素，但该研究纳入了非根治性手术的患者；针对腹腔镜辅助胃癌根治术的70岁以上患者的研究尚未见报道。本研究结果表明，对于接受腹腔镜辅助胃癌根治术的老年患者，手术时间并非预后的独立危险因素；仅肿瘤大小、肿瘤TNM分期是预后的独立影响因素。

本研究尚存在不足：(1)本研究为单中心回顾性研究，尚需前瞻性多中心数据进一步验证；(2)由于严格控制入组条件，最终纳入研究的病例数较少，可能导致研究结果的偏倚。

综上所述，对于70岁以上行腹腔镜辅助胃癌根治术的老年胃癌患者，手术时间并非预后的影响因素，较大的肿瘤、较晚的肿瘤分期不仅延长了手术时间，且提示患者预后较差。