全腹腔镜下胃癌根治术中应用免打结可吸收倒刺线关闭共同开口的可行性研究

朱阿考，刘信春，翟路路，孔文成，应荣超，余盼攀，张 健

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院胃肠肛外科，浙江 杭州，310006)

胃癌在世界范围内具有较高的发病率与死亡率，外科治疗一直是治愈胃癌的主要手段。Kitano等[1]于1994年报道了一种新的腹腔镜辅助远端胃切除术，由此胃癌手术进入了微创手术时代。大样本研究已证实，与开放手术相比，腹腔镜胃癌手术具有相似的临床效益与预后，但在手术创伤、失血量、住院时间、术后并发症等方面具有明显优势[2]。完全腹腔镜胃切除术是指在腹腔镜下完成主要操作的胃癌根治性手术。因绝大部分操作均在腔镜下完成，在暴露、层面解剖、视野等方面具有明显优势[3-4]。然而，完全腹腔镜胃切除术仍存在很多难点，主要困难为镜下消化道重建[5]。虽然腹腔镜下直线切割闭合器的应用大大简化了消化道重建的步骤，但切割闭合器闭合后会形成直径约2 cm的共同开口，对于这个共同开口的关闭问题还存在较多争议，尤其Overlap吻合时，因小肠本身直径较小，应用直线切割闭合器关闭共同开口极易引起术后吻合口狭窄等并发症，因此临床多采用缝合的方法关闭共同开口。因术者腹腔镜下缝合水平的差异，用普通可吸收缝线缝合时容易出现打结松脱、缝合时间过长、张力不均等问题，难以保证缝合质量，影响手术安全，推广存在较大困难。随着免打结可吸收倒刺线(knotless barbed absorbable sutures，KBAS)在胃肠微创手术中的逐步推广，KBAS逐步尝试应用于胃肠吻合后共同开口的关闭中[6-7]。笔者中心自2014年开始行全腔镜胃癌手术，经过多年学习与探索，目前常规应用KBAS缝合关闭共同开口，效果较满意。现回顾性分析本团队病例资料，以期为全腹腔镜胃癌手术中共同开口的关闭提供简便、有效的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性描述性研究方法，收集2016年6月至2019年12月本中心收治的557例行完全腹腔镜胃切除术患者的临床资料。纳入标准：(1)术前均经胃镜检查活检病理证实为胃腺癌，行腹腔镜胃癌根治术；(2)术前未行放疗；(3)术中均在腹腔镜下以倒刺线连续缝合共同开口。排除标准：(1)急症或中转开腹；(2)严重营养不良(BMI<15 kg/m2)；(3)术前及术中发现腹腔广泛种植转移或远处脏器转移；(4)合并严重心、脑、肝、肺、肾疾病；(5)病历资料不完整。最终成功纳入557例患者，其中男362例，女195例；行腹腔镜下远端胃切除术394例(远端组)，行腹腔镜下全胃根治性切除术163例(全胃组)，术前评估可行腹腔镜胃癌根治术，并充分告知患者相关手术方式与风险，患者均同意施行手术并签署知情同意书。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，患者取平卧截石位。主刀立于患者左侧，助手立于右侧(吻合及缝合时主刀与助手站位左右互换)，扶镜手立于患者两腿之间。建立气腹，压力维持在12～14 mmHg。脐部上缘做观察孔，置入腹腔镜探查，确定无肉眼可见腹膜及远处转移后，5孔法施术，并悬吊左肝。遵循日本胃癌处理规约进行淋巴结清扫，采用先离断十二指肠、后清扫胰腺上区淋巴结的前入路清扫策略，完成D2淋巴结清扫后，根据术式离断食管或胃体2/3，标本装袋后绕脐以3～4 cm小切口取出标本，并送切缘病理检查，明确切缘阴性后行消化道重建。全胃及远端胃病例空肠Braun吻合均于标本取出口拖出并直视下以普通3-0可吸收线连续缝合，行空肠侧侧吻合。

1.3 吻合方式 食管空肠Overlap吻合：主刀左侧站位，食管断端的背侧面开孔，在左上操作孔以可转弯45 mm的直线切割闭合器钉仓臂置入空肠，将非钉仓臂在胃管引导下置入食管腔，判断对合良好后退出胃管，行食管后壁与空肠对系膜缘侧侧吻合，检查吻合口的完整性及有无出血等情况，以3-0 KBAS连续全层缝合关闭共同开口。详细步骤参考笔者团队先前发表的论文[8]。远端胃切除毕Ⅱ+Braun吻合：主刀右侧站位，于残胃切割缘大弯侧做直径1 cm切口，以右下操作孔置入腔镜下45 mm切割闭合器，钉舱臂穿入空肠、金属臂穿入胃内，对齐后击发行残胃-空肠侧侧吻合，同样检查吻合腔内通畅及出血情况，用3-0 KBAS连续全层缝合关闭共同开口。

2 结 果

557例患者顺利完成腹腔镜手术，严格遵循肿瘤根治手术的无菌、无瘤原则，术中冰冻结果显示上下切缘均为阴性，出血量平均(61.3±14.8)mL，切口长度平均(3.8±0.6)cm，术后平均住院(7.8±2.1)d，平均清扫淋巴结(26.3±4.8)枚，总体淋巴结阳性病例率为31.2%(174/557)，按照美国癌症联合会(AJCC)第8版胃癌TNM临床分期：Ⅰ期172例、Ⅱ期337例、Ⅲ期48例，其中6例新辅助化疗3～4个周期后手术。394例行全腔镜下远端胃癌的根治及毕Ⅱ式+Braun吻合，163例行完全腹腔镜下全胃根治性切除、食管空肠顺蠕动侧侧吻合(Overlap吻合)，术中均采用KBAS连续缝合关闭共同开口。远端组手术时间平均(147.2±16.1)min，共同开口缝合时间平均(9.1±2.4)min，缝合针数(11.5±2.7)针，术后排气时间(2.8±0.9)d；全胃组手术时间平均(201.5±27.4)min，共同开口缝合时间平均(13.2±4.4)min，缝合针数(8.6±2.1)针，术后排气时间(2.3±0.7)d。

两组术后均未出现吻合口出血病例。发生与共同开口缝合相关的吻合口漏2例，1例新辅助化疗后全胃切除患者于术后第4天出现吻合口漏，形成左侧胸腔及腹腔脓肿，经放置胸腔闭式引流及腹腔滴水双套管持续冲洗保守治疗，术后第9天行胃镜检查，发现瘘口并置入空肠营养管(图1a、1b)，然后继续肠内营养、胸腔闭式引流、腹腔双套管冲洗等治疗；术后第21天行水溶性造影剂消化道造影后行CT平扫，显示瘘管位置(图1c)，第23天再次胃镜检查，见瘘口明显缩小(图1d)，第29天拔除胸腔闭式引流管，第32天带腹腔引流管出院，45天拔除引流管并痊愈；1例远端胃切除患者出现疑似吻合口漏的腹腔严重感染，因患者家属放弃进一步检查与治疗而自动出院并死亡，无法具体明确吻合口漏的部位。2例远端胃癌根治性切除患者术后出现十二指肠残端瘘，其中1例因输出量较大引起弥漫性腹膜炎，术后第6天进行二次手术清创及持续引流，35 d后愈合并拔管出院；另1例经冲洗引流、营养支持等治疗22 d后腹腔带管出院。全胃组共4例患者术后出现轻微的吻合口梗阻征象，保守治疗3～12 d后进食流质出院。

图1 a：术后第9天，胃镜下检查吻合口，发现瘘口(箭头显示)；b：瘘口内视图，箭头所示为胸膜瘘口；c：术后第21天造影后查CT，箭头所示为吻合口漏形成的窦道；D：术后第23天复查胃镜，见瘘口明显缩小

3 讨 论

第4版日本《胃癌治疗指南》已将腹腔镜手术推荐为临床Ⅰ期远端胃癌手术的常规方式，我国的CLASS-01研究及韩国的KLASS-02研究结论均证实具备丰富经验的团队施行腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌安全、可行[9]。但对于胃切除术后的消化道重建方案仍存在较多争议，如何寻找简便又安全可靠的全腔镜下消化道重建方式，是目前亟待解决的难点[3]。目前完全腹腔镜下胃切除术后消化道重建主要应用直线切割闭合器完成，术式主要包括毕Ⅰ式、毕Ⅱ式(加Braun吻合)、Roux-en-Y(或un-cut Roux-en-Y)，其中选择毕Ⅱ式消化道重建最多。对于胃-空肠直线切割吻合器吻合后留下的共同开口的关闭目前主要有应用闭合器关闭与手工缝合两种，应用闭合器需反复调整闭合线的位置，共同开口由不同厚度的小肠壁、胃壁组成，不同厚度的组织应用同一把切割闭合器关闭容易造成小肠闭合缘出血，仍需要缝合加强。同时对于单纯胃空肠毕Ⅱ式(不加Braun吻合)，以闭合器关闭共同开口容易造成输入袢梗阻。而全胃Overlap食管-空肠吻合时，共同开口只能选择手工缝合关闭[9]。

手工缝合关闭共同开口具有可节省费用、吻合口不易狭窄等优势。随着外科技术水平的进步，倒刺线逐步应用于腹腔镜手术中，倒刺缝线是一种具有与缝合方向相反倒刺的单股缝线，2006年推出可用于临床的倒刺线，因其特殊的结构优势，近年逐渐在妇产科、泌尿外科、胃肠外科等腹腔镜手术中得到应用。与传统可吸收缝线相比，倒刺缝线具有以下优势：(1)张力均衡：线体本身密布的微倒刺可保证缝合缘均匀的组织张力，保证吻合更加安全；(2)良好组织相容性：缝合牢固可靠，线结反应轻微，可吸收材质；(3)缝合便捷高效：连续缝合更加快捷，缝合完成免于打结，因此缝合操作时间更短[10-11]。与使用普通丝线缝合相比，可吸收倒刺线在小肠中的张力维持更好，在结肠、胃中的张力也不相上下。同时意大利学者对84例胃旁路手术以随机对照的方式进行研究，其中46例应用KBAS连续缝合进行胃肠旁路吻合，证实了倒刺线连续缝合行胃肠吻合的可靠性[7]。因此越来越多的腹腔镜胃癌治疗中心选择应用倒刺线缝合共同开口[11-12]，但目前仍缺乏在腹腔镜胃癌根治术中应用的安全性评价。本研究应用倒刺线关闭的术后吻合口漏总发生率与已发表的常规吻合方法相比，术后吻合口漏风险并不增加，表明KBAS连续缝合关闭共同开口术后相关并发症发生率并不高于已报道的研究[12]。

吻合后共同开口的缝合技巧：(1)建议选择规格15～20 cm长的3-0倒刺线进行连续缝合，第一针入针点需越过闭合线0.5 cm以上(图2a)；(2)均匀缝合每一针，一针一拉紧；(3)缝合第一层为食管(或胃壁)-空肠壁全层缝合(图2b)，第二层为浆肌层缝合(图2c)，但两层缝合均无需缝合太多组织，以免造成输出端狭窄；(4)缝合完成倒刺线留置约1 cm剪断，无需打结或上夹；(5)对于尚未熟练掌握腹腔镜下缝合技巧的术者，建议在模拟器内进行专项加强训练，短时间可获提高。而对于完全腹腔镜远端胃毕Ⅱ式加Braun吻合消化道重建方式发展较成熟，因吻合简单、并发症发生率低而获得更多青睐，如胃肠吻合采用左侧站位行胃肠输入袢对大弯侧方式，其共同开口位于空肠盲袢，共同开口关闭不会影响输出袢的通畅，因而可采用闭合器直接闭合方式，但因胃与空肠组织厚度差异较大，闭合后的闭合缘空肠侧极易出现出血，后期可能仍需倒刺线缝合加强，因而以倒刺线连续缝合方式关闭共同开口更加简单可靠，其缝合方式与Overlap缝合技巧类似。此外，Overlap吻合组共4例出现有症状的吻合口狭窄，经过保守治疗后均好转，建议Overlap共同开口行双层缝合，需注意每针不能缝合太多组织，以免出现吻合口狭窄。

图2 缝合技巧图示(a：第一针需要越过吻合缘0.5 cm以上；b：第一层为食管(或胃壁)-空肠壁全层缝合；c：第二层为包埋加固缝合；d：缝合完成后吻合口形态)

笔者团队经过多年实践应用，掌握正确方法与技巧，以倒刺线缝合共同开口操作简便，缝合确切，初步统计术后吻合口漏或吻合口狭窄等并发症发生风险较低，因此笔者也认为在掌握缝合技巧的前提下，以倒刺线双层缝合共同开口是安全、可靠的，下一步本中心计划进行前瞻性随机对照研究，进一步探索共同开口关闭方式的优劣。

综上所述，完全腹腔镜下以线型切割闭合器行胃肠道吻合时，应用可吸收倒刺缝线进行连续缝合关闭共同开口是安全并容易实施的，可大大降低全腹腔镜下胃肠吻合的难度，值得临床进一步推广。