补肾活血汤联合盆底肌电刺激对人流术后闭经患者子宫内膜的影响

卢朝霞

作者单位：330000 江西省南昌市，江西省中西医结合医院

人流术后闭经是指人工流产术后闭经超过3 个周期以上的一种并发症。目前，西医认为其主要分为子宫内膜损伤性闭经和生殖道粘连性闭经，根据上述两种闭经，治疗上主要是采用雌孕激素替代疗法和宫腔镜下分离粘连后上金属节育环，术后用雌孕激素替代疗法［1］。但西医治疗存在着雌孕激素替代疗法的诸多不良反应，如动静脉血栓栓塞、肝肾功能异常、乳腺病变、水钠潴留等。而中医认为本病的主要病因是人流术使冲任、胞宫直接受损，导致冲任、胞脉瘀滞，由于冲任之本多在肾，而胞脉系于肾，可见肾精亏虚、瘀血阻滞为本病的主要病机［2］。此外，诸多患者会存在术前紧张、术后担心引起各种并发症等心理负担，忧思则伤脾，故在补肾活血的基础上，佐以健脾疏肝之法效果更佳。肾、脾、肝三脏同治，终可肾气充盛，月经自调。临床上应用补肾活血佐以疏肝同时根据月经周期分期治疗效果良好，在此基础上配合盆底肌电刺激改善盆腔循环可有效解决闭经问题，修复子宫内膜损伤。本研究旨在探讨补肾活血汤联合盆底肌电刺激对人流术后闭经患者子宫内膜的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省中西医结合医院2018 年9 月—2020 年8 月收治的人流术后闭经患者150 例，纳入标准：（1）西医符合《妇产科学》［3］中人流术后闭经诊断标准；中医符合《中医妇产科学》［4］中肾虚血瘀型诊断标准，主证：经行涩少、质稠、色黯淡、或有血块；次证：头晕、耳鸣、腰膝酸软、小腹疼痛、痛处不移、血块排出则疼痛减轻；舌脉：舌瘀斑或呈淡紫、苔薄、有瘀点、脉沉涩；（2）以往月经正常；（3）研究已经院内医学伦理委员会批准，患者自愿参与研究并签署协议书。排除标准：（1）生理性停经；（2）下丘脑－垂体－卵巢功能异常；（3）宫腔粘连性闭经。（4）过敏体质或口服中药的依从性差，无法完成治疗；（5）心肝肾功能不全；（6）造血系统或凝血功能障碍；（7）重大感染性疾病；（8）免疫力系统异常；（9）生殖系统解剖异常；（10）卵巢功能早衰；（11）合并卵巢类肿瘤；（12）精神认知异常。按照随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，各75 例。对照组年龄20～38 岁，平均（29.8±6.1）岁；病程7～35 个月，平均（19.62±2.37）个月；1 次流产史23 例，2 次流产史42 例，3 次及以上流产史10 例；1 次分娩史40 例，2 次分娩史26 例，3 次及以上分娩史9 例。观察组年龄21～37 岁，平均（30.7±8.7）岁；病程8～33 个月，平均（19.30±2.46）个月；1 次流产史25 例，2 次流产史38 例，3 次及以上流产史12 例；1 次分娩史26 例，2 次分娩史38 例，3 次及以上分娩史11 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2 组均采用盆底肌电刺激训练，在此基础上加以药物治疗。对照组给予戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，国药准字J20171038，规格：1 mg），1 片/次，1 次/d。黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20041902，规格：50 mg），100 mg/次，2 次/d。序贯治疗连续用3～6 个月。观察组给予补肾活血汤治疗，方剂：（熟）地黄、白芍、川芎、当归、（生）地黄、枸杞子、菟丝子、女贞子、三棱、莪术、五味子、车前子、仙茅、续断、淫羊藿、葛根、香附各15 g，砂仁10 g，柴胡8 g，（生）甘草6 g。佐以香附、枳实理气行滞；鸡内金、（炒）神曲、（炒）麦芽、白术、茯苓健脾和胃。联合盆底肌电刺激，具体操作方法：采用盆底肌电刺激治疗仪（型号：SOKO900 III，北京海龙马科技有限公司生产）在关元，两侧三阴交，两侧血海，子宫穴上贴电极片，阴道内放置治疗头，初始频率设置为50 Hz，随后酌情递增至80 Hz，初始电流强度从0 mA 开始，逐渐增高，上限60 mA，脉宽设置在200～320 us。通过压力曲线、肌电图或其他形式指导患者进行正确、自主的盆底肌肉训练。每次治疗20～30 min，连续治疗5 d 后监测内膜厚度，若子宫内膜达8 mm 以上可停止盆底肌电刺激，若内膜未达8 mm则继续盆底肌电刺激治疗，5 d 后复查子宫内膜厚度。

1.3 观察指标（1）比较2 组临床疗效，以《中药新药临床研究指导原则》［5］为标准，记录2 组经行涩少、小腹坠痛、腰膝酸软、头晕耳鸣等中医证候改善情况，证候积分采用3 级评分法，最高为27 分，≤9 分为轻度，10 分≤中度≤18 分，＞18 分为重度。根据中医证候积分评估患者临床疗效，治愈：经期正常，月经量与既往相同，无其他症状，中医证候积分比治疗前减少≥95%；显效：经期稍有延长，月经量达到既往2/3 以上，其他症状减轻，中医证候积分比治疗前减少≥70%但＜90%；有效：经期延长，月经量达到既往1/3～2/3，其他症状减轻，中医证候积分比治疗前减少≥30%但＜70%；无效：仍处于闭经状态，中医证候积分比治疗前减少＜30%。总有效率=治愈率+显效率+有效率。（2）比较2 组治疗前后中医证候积分，其评判标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效评定标准》［6］。（3）采用多普勒超声检查（型号：1PROSeries-400，厂家：美国GELOGIQ 公司）检测2 组治疗前后子宫内膜厚度。（4）记录2 组每个周期月经复潮时间、持续时间、周期。（5）比较2 组治疗期间不良反应发生情况，包括头痛腹痛、皮疹瘙痒、子宫/阴道出血、体质量增加/降低等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率为96.00%，高于对照组的85.33%，差异有统计学意义（χ2=5.042，P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 中医证候积分 治疗前2 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 子宫内膜厚度 治疗前2 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组子宫内膜厚度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（，分）

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（，分）

2.4 月经相关指标 观察组月经复潮时间、月经周期短于对照组，月经持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 不良反应 2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.064，P＞0.05）。见表5。

表3 2 组子宫内膜厚度比较（，mm）

表3 2 组子宫内膜厚度比较（，mm）

表4 2 组月经相关指标比较（，d）

表4 2 组月经相关指标比较（，d）

表5 2 组不良反应情况比较 ［例（%）］

3 讨论

随着年轻人性观念越来越开放，避孕知识匮乏，加之高龄孕妇增多胚胎停止发育发病率逐年增加，而人工流产作为目前避孕失败和胚胎停止发育的主要措施也呈逐年增高趋势，其并发症主要包括月经失调、继发性不孕、子宫穿孔、盆腔炎性疾病等，有文献统计，人工流产术后闭经的病发率大约在0.31%～14.1%［7］。因此，如何减少及治疗手术并发症尤其是人流术后闭经是妇产科医生目前需迫切需要解决的问题。

目前临床分析人流术后闭经的病因可能是因患者刮宫次数过多或人流术中医生操作不当，造成子宫内膜及以下组织受到损伤，引起宫腔、宫颈粘连，纤维蛋白质沉积、渗出，形成瘢痕。或因存在既往炎症未治愈史，引起子宫内膜不能对卵巢产生反应，从而影响子宫内膜周期性变化。或因妊娠期间产妇内分泌会发生重大变化，人流会造成体内激素水平失衡，绒毛膜促性腺激素水平急剧下降，造成卵巢对垂体前叶的促性腺激素一时不能发挥正常作用。或因下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调，分泌受到体内各种激素抑制，导致卵巢排卵功能障碍［8］。西医多采用雌孕激素类药物序贯治疗来促进子宫内膜生长，从而恢复卵巢功能。

中医认为女性月经与脏腑、气血、经络相互协调作用于胞宫的生理现象。而肾在月经产生过程中发挥这决定性作用。早于《傅青主女科》中就有提出“经本于肾”“经水出诸肾”的说法［9］。人工流产会损伤胞宫、冲任，耗伤肾之元气精血。肾精不足则血脉无力，肾虚则血行瘀滞，致使经迟量少。因此，肾虚血瘀是人流术后停经的主要病机病因，治疗应以活血化瘀补肾为主。补肾活血汤中方中四物汤补血养血，使营血调和；其中（熟）地黄因甘润黏腻，易助湿滞气，故用砂仁化湿补滞；淫羊藿、仙茅温补肾阳；（生）地黄滋阴降火；枸杞子补益精气，甘酸化阴；女贞子滋补肝肾；菟丝子补肾，益阳阴肾；五味子大补五脏之气，益气生津，敛肺气滋肾水；车前子下降利窍，泻肾浊补肾阴而生津液；莪术、三棱行气活血；柴胡、香附疏肝理气。诸药合用，共奏补肾祛瘀、活血化瘀之效、流利静脉之效，促进经血得出。阴中求阳，使阳有所化；刚柔互济，行血而不破血；活中寓养，活血破瘀而不耗伤阴血。盆底电刺激通过不同频率的电流刺激，可提高神经肌肉的兴奋性，唤醒因压力牵压而暂停功能的部分神经细胞，恢复神经功能。是术后促进神经功能康复的积极手段，不仅可防止肌肉萎缩，还可通过刺激神经系统来改善盆腔血液循环，从而促进盆腔代谢，避免有害物质滞留盆腔［10］。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后观察组中医证候积分低于对照组，子宫内膜厚度高于对照组，观察组月经复潮时间、月经周期短于对照组，月经持续时间长于对照组，且2 组不良反应发生率间无差异，表明补肾活血汤配合盆底肌电刺激用于人流术后闭经患者中，可促进子宫修复、增厚子宫内膜及纠正闭经，值得临床推广应用。