以鼻腔鼻窦转移为首发症状的肺癌误诊1例

徐涵 曹雅杰 周宁宁 乔欢 钟春生 单磊

患者男性，64岁。2019年5月因“反复鼻塞伴头痛1个月”于外院行鼻窦CT显示：左侧鼻腔占位（图1）。遂于外院行左侧鼻-鼻窦-前颅底肿块扩大切除术，术后病理及免疫组织化学显示：腺癌，CK（+）、p40（+）、CK7（+）、Vim（-）、p63（-）、Ki-67（+，30%）。外院诊断为鼻窦腺癌。术后1个月予以化疗1个周期（方案不详），后因头颈部疼痛终止化疗，PET-CT显示：筛窦及右侧鼻腔内软组织密度结节灶（图2）；两肺弥漫性大小不等结节灶伴左肺上叶舌段阻塞性改变，考虑肺转移（图3）。因患者不同意行进一步放化疗，予以姑息止痛等处理后出院。2019年8月11日因头颈部疼痛加重至蚌埠市第三人民医院就诊，予以止痛治疗后，肿瘤标志物多项指标均升高（表1）。患者于外院借病理切片至本院病理科行免疫组化检查显示：p40（-）、Napsin（+++）、EGFR（+++）、TTF-1（+++）、Ki-67（约10%）、CEA（+++）、CK7（+++）、PAS（+）、CK20（-），鼻窦腺癌，结合影像学提示肺来源（图4）。基因检测显示EGFR位点突变。诊断为肺腺癌伴鼻腔鼻窦转移。于2019年9月5日予以阿法替尼分子靶向治疗。2个月后至本院复诊，头痛症状缓解，复查胸部CT显示：肺部病灶较前好转（图5）。肿瘤标志物均明显下降（表1）。6个月后再次至本院复诊，胸部CT显示：肺部病灶较前期稳定（图6）。肿瘤标志物仅CEA轻度升高（表1）。截至2020年9月患者仍口服阿法替尼治疗，生存质量良好，定期随访中。

图1 CT示患者术前左侧筛窦占位（2019年5月）

图2 PET-CT示患者手术后鼻窦部表现（2019年6月）

图3 患者阿法替尼治疗前PET-CT的肺部表现（2019年6月）

表1 患者靶向治疗前后肿瘤标志物的变化

图5 患者确诊为肺癌后予以阿法替尼治疗2 个月后复查胸部CT（2019年9月）

图6 患者阿法替尼治疗6个月后复查胸部CT（2020年3月）

小结非小细胞肺癌可通过血行转移至远处器官，转移至鼻腔及鼻窦的报道较为罕见［1-3］。鼻窦转移通常是孤立的，提示预后不佳［4］。鼻腔鼻窦原发性肿瘤整体发病率低，最常见的病理类型为鳞癌［5］。鼻腔鼻窦转移性恶性肿瘤主要来源于肾癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌等［6］。鼻腔鼻窦原发性与转移性肿瘤的症状均表现为反复鼻出血、鼻腔异物感、头痛等，不易鉴别，诊疗过程中极易漏诊误诊。

本例患者以反复鼻塞及头痛为首发症状，初诊于外院行鼻窦占位切除术，免疫组织化学因标记物不全，未提示肺来源，诊断为原发性鼻窦腺癌并化疗1 个周期。后患者复查PET-CT时发现肺部有占位及结节，误诊为鼻窦恶性肿瘤肺转移。患者至本院就诊，提示原发性鼻窦恶性肿瘤中腺癌发病率较低，且患者影像学有肺部占位表现，外院的免疫组织化学标记物不全，不可确诊为鼻窦腺癌。病理切片加做免疫组织化学确认鼻窦恶性肿瘤为肺来源，行基因检测提示驱动基因EGFR阳性，且使用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epi⁃dermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFRTKI）治疗后，患者头痛症状明显缓解，肺部病灶稳定，CEA、CA125、CA15-3、CYFRA21-1、NSE等肿瘤标志物均明显下降，甚至恢复正常，进一步印证了本例患者肺腺癌鼻腔鼻窦转移的诊断正确性。因此，对于恶性肿瘤术后病理来源不明确者，应多方面考虑，进行免疫组织化学、PET-CT等检查，减少误诊漏诊，以提高患者生存率及生存质量。