短杠杆复位联合四维牵引治疗青少年特发性脊柱侧弯临床观察*

刘特熹 林远方※ 李国栋

脊柱侧弯是指脊柱在冠状面上一个或多个节段偏离身体中线向侧方形成弯曲，多半还伴有脊柱的旋转和矢状面上后凸或前凸增加或减少、肋骨和骨盆的旋转倾斜畸形以及椎旁的韧带肌肉的异常[1]。造成脊柱侧弯的原因很多，其中青少年特发性脊柱侧弯(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS)最常见，尤其是女性患者，多发生在青春发育前期，在整个青春发育期进展迅速，随着年龄的增长逐渐减慢。相关研究[2]表明我国15岁以下人群发病率0.5%～3%，其中需要手术干预的多达10%。其中11～14岁女性发病率最高[3]。随着经济发展，针对该病的治疗日益受到大家的重视，当前该病的治疗分为现代医学与中医学。现代医学可分为手术矫正治疗和支具治疗，其中胸椎侧凸以Milwaukee支具为代表，腰椎侧凸以Boston支具为代表。中医学以手法、针灸、牵引、功能锻炼等综合疗法协同作用。如何选择一种临床疗效满意，不良作用小，同时有效减轻患者的心理和经济负担的治疗方法成为当今社会关心的热点问题。本课题运用中医整脊特色手法联合以宗四维牵引治疗AIS，临床疗效满意，无不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将深圳市中医院整脊科就诊的符合诊断标准的AIS患者共60例，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组患者30例中，男性11例，女性19例；年龄10～19岁，平均(13.8±4.2)岁；Cobb角10°～35°，平均(24.68±6.83)°；胸段10例，胸腰段12例，下腰段8例。对照组患者30例中，男性9例，女性21例；年龄10～20岁，平均(12.6±3.4)岁；Cobb角10°～40°，平均(22.79±7.51)°；胸段10例，胸腰段12例，下腰段8例。2组患者发病年龄、性别、Cobb角、发病节段等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准符合中华中医药学会整脊分会《中医整脊常见病诊疗指南》[4]中AIS的诊断标准: ①常发于青少年(10～20岁)；②脊柱呈侧弯畸形；③脊柱两侧肌肉不对称，凹侧皮温异常； ④两肩、两肩胛、两侧髂嵴不等高，严重者可现驼背畸形； ⑤Adam前屈试验阳性； ⑥X线可见脊柱侧弯，存在 Cobb 角(一般认定 Cobb 角>10°需要矫形)。

1.3 纳入标准①符合诊断标准者，脊柱站立位正位片显示各棘突连线偏离人体中轴线；②年龄10～20岁，男女不限；③冠状面Cobb角：10°≤Cobb角≤40°；④2分≤VAS评分≤7分；⑤治疗前未系统接受其它治疗，例如手法、牵引、手术等治疗；⑥患者及家属愿意参加本试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①其他原因导致的脊柱侧弯，例如腰椎间盘突出症、感染性、代谢性疾病继发的脊柱侧弯；②有明确手术指征者，例如神经系统发育异常、脊髓受压、心肺功能异常等；③同时有心脑血管系统、肝、肾、造血系统、内分泌系统严重疾病及肿瘤患者；④妇女妊娠期、有精神疾病者、皮肤过敏或破损者；⑤依从性差，不配合治疗。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗方法对照组：给予推拿理筋正骨手法：①患者取俯卧位，以点法、按揉法结合法在脊柱两侧放松肌肉时间10～15 min；②以弹拨法沿上胸段至腰骶部对各痛点及条索物进行理筋、放松；③以揉法、推法在脊柱两侧治疗5～10 min；④以双手交叉分压法沿脊柱两旁自上而下冲压以整复高突脊椎关节；⑤治疗结束后，患者仰卧位休息5 min。每天1次，治疗时间为1个月。治疗组：在对照组治疗的基础上采用短杠杆复位联合以宗四维牵引治疗。短杠杆复位手法：明确侧弯椎体及方向，一手拇指固定于旋转椎体的棘突上，发力方向为人体中轴线，另一手小鱼际置于旋转椎体对侧横突一侧，两手交叉固定。嘱患者深吸气，然后呼气，在呼吸末屏住呼吸，此时术者两手同时发力，常可听到轻微的弹响声，即椎体复位完成。以宗四维牵引调曲[5]：根据椎曲变化，分别采用“仰卧下肢悬吊牵引法”“俯卧过伸悬吊牵引法”或两者相结合交替进行牵引。 三维调曲法即患者仰卧位，通过牵引，悬吊骨盆和双下肢3个力学关系，最终使变大的腰骶角变小，使腰骶关节粘连、移位得到改善。患者仰卧，用皮环通过上半身套过患者腋下，双下肢牵引带束于膝关节上下端。调控牵引仪将下半身托起，然后使双下肢缓慢升起，重量以下肢伸直，髋关节与躯干呈90°为标准。悬吊牵引力的支点在腰骶枢纽关节处。此法适用于腰曲过大患者。四维牵引调曲法即患者取俯卧位，通过双下肢及下腰部过伸悬吊牵引，激活双侧腰大肌和双侧竖脊肌的内在作用力，重建脊柱的力学平衡，最终恢复或改善腰椎生理曲度。患者俯卧，捆绑方式同三维牵引。调控牵引仪将下半身托起，逐渐增加角度，最终中腹水平以下呈悬吊状，下腹部离开牵引床面为宜。牵引角度根据患者的耐受程度及偏转角度综合评定。2种牵引方式时间均为20～30 min，以患者承受程度为准。此法使用于胸腰枢纽处反弓患者。对于上弓下曲型患者，可将2种方法结合牵引，交错进行。

1.5.2 观察指标①视觉模拟评分法(VAS 评分): 评估患者治疗前后疼痛程度。②Cobb角变化[6]：以站立位脊柱全长X片测量治疗前后Cobb角变化，评估脊柱侧弯程度。

1.5.3 疗效判断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医整脊常见疾病诊疗指南》并结合临床实践需求综合制定。临床控制：自觉症状和阳性体征消失，脊柱平衡存在，全脊柱X线测量Cobb角<5°；显效：自觉症状和阳性体征有所好转，脊柱平衡存在，全脊柱X线Cobb角下降≥10°；有效：自觉症状和阳性体征好转，脊柱平衡存在，全脊柱X线测量，5°≤Cobb角<10°；无效：治疗前后症状、体征基本无变化或加重，脊柱平衡不存在，全脊柱X线Cobb 角下降<5°[7]。

1.5.4 统计学方法采用 SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，组间及组内比较采用成组设计定量资料的t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分及Cobb角测量值比较治疗前2组VAS评分及Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组对疼痛的缓解程度明显优于对照组(P<0.05)。治疗后对照组Cobb角与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组较治疗前Cobb角明显改变，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后VAS评分及Cobb角测量值变化比较 (例，

2.2 2组患者治疗后临床疗效评价比较治疗后治疗组和对照组的总有效率分别是86.7%、60.0%。治疗组的总有效率和总体疗效均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后临床疗效评价比较 (例，%)

3 讨论

中医学并无直接关于青少年脊柱侧弯的记载，结合其临床表现，现代医家多将其归结于“龟背”，也有学者认为属于“腰痹病”范畴。《黄帝内经》云：“肾主骨生髓”，肾主先天并藏精，精生髓，骨得髓养而长，进而促进骨的生长发育。如先天禀赋不足，肾精不足无以化骨生髓，骨骼失去先天精华滋养，就会出现生长发育不良，骨软无力等。所以多数医家认为AIS属于先天禀赋亏虚加后天失养所致。近年来通过对AIS病因病机的研究，结合中医整脊学与现代医学理论，有学者提出将其归入“筋骨病”范畴[8]。《说文解字》曰：“筋，肉之力也；从力，从肉，从竹……凡骨之属皆从骨”“腱，筋之本，附着于骨”；《正骨心法要旨》曰：“骨肉相连，筋可束骨”。现代中国整脊学综合了中医传统正骨精髓及现代医学解剖理论，提出AIS发生于椎旁肌肉力学失衡有重大关联[9]。骨骼作为人体基本的支撑结构，对于维持人体框架具有重要意义。筋作为人体力量的来源，附着于骨骼表面，从生物学角度来讲主要是由肌肉、筋膜、肌腱等组成复合结构，充满弹性纤维，对人体活动，缓冲外来冲击，保护身体结构具有重要意义。“筋束骨、骨附筋”，两者在正常生理状态下，维持了机体各关节的稳定，同时协调了关节活动，做到动静结合，阴阳平衡。而当两者平衡因各种原因被打破时，筋不束骨，骨不归位，进而出现“筋出槽、骨错缝”的病理表现。所以从筋骨方面治疗AIS为我们提供了新的思路。

现代医学对于AIS发病原因和机理没有确切结论，近年来临床上对于AIS的研究涵盖了遗传学、生物力学、组织学、代谢内分泌等各个方面，并取得重要进展。相关研究发现，通过对较大家族性AIS患者基因调查发现，在遗传过程中正染色体占主导地位，当前较为确切的孟德尔遗传方式所引起的遗传性疾病可诱发AIS。早在1959年Thillard[10]发现切除鸡的松果体可以诱导相应脊柱侧弯。后来大量的试验数据表明松果体切除后会造成褪黑素分泌减少，进一步引起脊柱复合结构改变，从而引起机体自我平衡障碍诱发侧弯[11]。任何原因导致的生物力学失衡可导致椎体在错误应力作用下持续生长，进一步造成脊柱生长发育的形态学改变[12]。

当前，针对AIS非手术治疗方式主要是支具疗法、按摩疗法、针灸疗法、功能锻炼等。支具疗法作为目前公认的应用最广，疗效确切的非手术疗法，相关研究表明，在骨骼发育成熟定型前，有效的干预治疗效果明显，尤其是侧弯度数较小，畸形尚未固定的患者[13]。针灸疗法及按摩疗法通过外来刺激缓解肌肉紧张、挛缩的状态，使肌肉皮内感受器恢复到原有状态，配合相应功能锻炼，增强背部核心肌群肌力，达到“松其紧，紧其松”的治疗效果。相关研究表明[14]单纯的功能锻炼由于疗效不确定，只能作为辅助主流疗法的辅助治疗。中医整脊手法为治疗AIS提供了新的理念，整脊手法作为新兴的治疗方法以其独特的疗效受到广大患者的好评。短杠杆复位手法是深圳市中医院林远方主任结合中医整脊学“一圆一说两论”理论知识独创的整脊手法。通过手法作用于旋转椎体的棘突与横突，使旋转的椎体得以复位，既纠正了椎体小关节紊乱状态，同时也使椎体周围失衡肌肉力量得以恢复。劳损痉挛的肌肉得以舒缓，无力松弛的肌肉得以激活。AIS患者因长期处于肌肉力量失衡，产生大量炎性因子，长期的炎性刺激使得脊柱旁肌肉筋膜等黏连严重，这也是AIS患者长期疼痛的重要原因。短杠杆复位手法可以将局部粘连的软组织筋膜等得以松解，使椎体的微观结构得以重建修复。杨维维[15]通过生物力学疗法治疗AIS，发现该疗法通过重建脊柱的生物力学结构，恢复力学平衡可以有效降低Cobb角。以宗四维牵引作为中医整脊学特色治疗之一，其理论核心为腰大肌对于腰椎曲度形成具有重要意义[16]。通过以宗四维牵引激活腰大肌力量进一步调整脊柱序列，扩大椎管、侧隐窝等解除神经压迫、肌肉痉挛等。中医整脊手法作为中医学与现代医学的完美结合，既体现中医手法治疗的简单、便捷、安全、低廉的特点，同时借助现代生物力学研究的理论成果指导临床，又完美诠释了中医整脊手法治疗AIS的科学性、合理性。短杠杆精准复位结合以宗思维牵引正是辨证论治及整体观念的重要体现。通过精准复位纠正单个椎体的旋转，治其根本。同时以宗四维牵引还可以锻炼背部核心小肌肉群，通过提高背部核心肌群力量，纠正力学平衡，这对于AIS患者远期疗效的维持具有重要意义。

综上所述，短杠杆复位手法联合以宗四维牵引治疗AIS不仅体现了中医学内外兼治、标本同治的理念，同时兼顾到了患者远期疗效的巩固。该联合疗法做到了辨证论治和整体观念的有效组合，既通过精准复位，做到每个病椎都能得到有效治疗，同时配合以宗四维牵引锻炼整个背部核心肌群肌力，通过腰椎曲度恢复进一步影响整个脊柱序列的重建及恢复。当然该研究还存在试验数据偏少及缺乏长期随访结果等缺陷，这也将作为我们下一步研究方向。本研究结果表明，短杠杆复位手法联合以宗四维牵引治疗AIS不仅疗效满意，不良作用小，同时该治疗方法操作简单，无明显治疗风险等，在整个治疗过程中，患者体验良好，易于接受，值得进一步推广应用。