微创跗骨窦切口配合中药外敷治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

杨志全 张永青 韩颜华 苏山林 王述伟 张 雪

寿光市中医医院，山东 潍坊 262700

跟骨骨折临床中极常见，常因高处坠落或挤压所致[1]。由于跟骨解剖结构遭到破坏，保守治疗难以恢复跟距关节面平整及跟骨的解剖结构，诱发创伤性关节炎。由于跟骨软组织覆盖少，治疗具有难度且效果欠理想[2]。以往大多选用外侧“L”形切口，但由于跟骨周围软组织少、皮瓣血供差，容易出现术后皮瓣坏死[3]，文献中介绍了较多微创手术入路和固定方式[4]，如经皮撬拨复位克氏针内固定、“八字”切口解剖板固定等，但手术微创了，问题也暴露出来，例如：由于术中显露有限，造成跟骨解剖结构复位不良、固定不牢靠现象，后期出现足跟疼痛等并发症。笔者尝试采取微创的治疗方式，利用经跗骨窦小切口复位结合钢板内固定配合中药外敷治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，获得良好的效果。

1 资料和方法

1.1临床资料 回顾性分析2018年10月—2019年10月入院的32例闭合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例的临床数据资料，Ⅱ、Ⅲ型分别对应2部分、3部分骨折。其中左足19例，右足13例；男22例，女11例；年龄23～56岁，平均39岁；高处坠落伤23例，交通伤9例，SandersⅡ型18例，SandersⅢ型13例。术前检查跟骨侧轴位X线片、CT三维重建，术前用甘露醇或七叶皂甙钠以脱水消肿，配合中药冰硝散外敷，术区出现皮肤褶皱后再行手术，一般需要3～7天，平均5.1天。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 跟骨骨质多为松质骨，渗血较多，跟骨外周皮瓣薄弱，血肿出现后，引起皮瓣张力高。我们采用冰袋冷敷，配合甘露醇、七叶皂甙钠以利于消肿，再辅助中药冰硝散(冰片、芒硝按一定比例配伍)进行外敷，其消肿效果好，一般 3～7 d即可进行手术。

1.2.2手术操作 样本病例都选择腰麻+硬膜外联合麻醉，侧卧位，于外踝尖下约1cm处与第4跖骨基底部连线，刀口长度约4cm，逐层切开皮肤，锐性切开，显露腓骨长短肌，并将其向外下方牵开，注意避免损伤腓肠神经以及跟腓韧带，紧贴骨膜锐性分离完成操作通道，直至充分暴露关节面，同时为钢板的放置预留空间。以内侧载距突为复位参考，恢复跟骨关节面的光滑、平整，钻入直径2.0mm克氏针临时固定，注意跟骨的高度的恢复，以及跟骨内翻畸形的纠正，使用直径2.5mm克氏针临时固定跟骨内侧柱，最后，术者双手侧向挤压以恢复宽度，视骨折缺损情况决定是否植骨，注意跟骰关节的移位情况，给予复位后以2.0 mm 克氏针临时固定。C臂机透视跟骨侧位+轴位X线片以验证跟骨复位情况，满意后置入钢板，规范置入螺钉，防止继发跟骨内翻畸形。常规冲洗创面后褥式缝合皮肤，置入负压引流管。术后预防性使用抗生素24h，冰敷2次/日，配合甘露醇、七叶皂甙钠、辅助冰硝散外敷，用以促进脱水、消肿，术后1周行踝泵锻炼，2周左右拆除伤口缝线，每个月来院复查，了解恢复情况及功能锻炼情况，直至跟骨骨折达到临床愈合标准。

1.2.3观察项目与方法

分别于术前和术后拍摄跟骨侧位+轴位X线片以CT检查，统计跟骨Bohler'角、Gissane's 角、跟骨高度和宽度，使用AOFAS评分系统评价临床效果。

1.2.4统计学处理

2 结 果

2.1一般情况 入组的患者进行手术的操作时间为(42.3±10.1)分，平均时间为44.3分；32例患者全部完成回访，时间为8～12个月，平均10个月。骨折达到骨性愈合标准的时间为4.1～6.2个月，平均为5.2个月。未出现一例切口感染、切口皮肤坏死、内固定钢板外露、腓骨肌腱摩擦等并发症。

2.2影像学检查 最后一次来院随访的跟骨长度、宽度、高度、Bohler's角、Gissane's角均明显改善，二者的差异明显，都有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3AOFAS评分系统结果比较 最后一次来院随访的AOFAS评分系统结果由术前的(63.4±1.2)升高到术后的(85.9±3.1)，二者进行比较有明显差异，都有统计学意义(t=2.56，P=0.03)，SandersⅡ型优19例，良5例；SandersⅢ型优11例，良6例，可3例；总体优良率为92.9%(表2)。

表1 术前及最后一次来院随访时跟骨长、宽、高度Bohler's角、Gissane's角的比较

表2 32例患者手术前后AOFAS评分比较分)

3 讨 论

跟骨解剖形态恢复情况决定其临床效果，所以依据患者的具体情况选择合适的手术方案是骨科医生的首要任务[5]。常规的外侧“L”形入路很容易将跟骨外侧完全显露，解剖复位距下关节，恢复跟骨的正常结构[6]。然而外侧入路软组织剥离广泛，切口并发症高，严重影响了手术效果。为了减少并发症，改善跟骨骨折的治疗效果，改良手术入路和手术方式是国内外学者研究的重点[7]。

文献回顾，跗骨窦切口治疗跟骨骨折，相对于外侧“L”形切口，其切口并发症发生率更低，差异有统计学意义(P< 0.05)。解剖学研究证实：外侧“L”形切口易造成跟骨外侧动脉的损伤，引起皮瓣缺血、坏死[8-9]。跗骨窦切口术区腓动脉终末的穿支、降支在该区域形成血管网，容易形成侧支循环，故该切口对局部皮肤血供情况影响更小，从而更有利于建立侧支循环，直接证实了跗骨窦切口降低切口并发症发生率的原因[10]

手术中需注意一些问题：1.在进行软组织分离时，要严格骨膜下剥离，减少对软组织的激惹，同时避免损伤腓肠神经。2.术中注意对腓骨长短肌的保护3.复位时需要将关节面显露清楚，然后进行精准复位。4.注意钢板放置位置，螺钉长短、高低，减少对腓骨长短肌的激惹，避免术后肌腱炎的发生。

术中我们选用的钢板与外侧“L”型切口使用的钢板相同，钢板螺钉放置及布局类似，利用跗骨窦切口将钢板放入，经皮置入螺钉。目前大多数文献报道，跗骨窦切口主要用于治疗Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，尽管有学者报道使用跗骨窦入路用于治疗跟骨骨折SandersⅣ型，但由于此型骨折粉碎严重，固定螺钉的数目不够，可能难以达到坚强固定的效果，因此对于SandersⅣ型跟骨骨折我们仍未采用跗骨窦切口进行手术治疗。

综上所述，使用跗骨窦入路治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有创伤小、关节面显露充分、术中操作简便，住院周期短、治疗费用低等优点，但本研究仅为小样本临床随机对照研究，今后需进一步扩大样本数量，延长随访时间，进一步观察远期效果。