单双切口超声乳化联合小梁切除术治疗白内障合并PACG临床研究

余 鹏，余 飞，舒 平

(重庆市长寿区人民医院/重庆医科大学附属长寿医院眼科，重庆 401220)

青光眼和白内障是常见的致盲性眼病之一，随着我国进入老龄化社会，青光眼的患者常常也合并有白内障。小梁切除联合超声乳化人工晶体植入术是治疗青光眼合并白内障经济、有效、安全的手术方式。手术分为单切口和双切口2种术式，以往的观点认为，单切口术式因手术器械反复进出滤过道加之超声乳化能量的影响，术后滤过道易瘢痕化而影响眼压的控制[1]，双切口术式因手术切口的增加对角膜屈光和内皮数量有一定影响。为观察不同切口对眼压和角膜的影响及临床效果等，选取本院2016—2018年采用单、双切口超声乳化联合小梁切除术治疗的白内障合并原发性闭角型青光眼(PACG)患者为随访对象，并对比分析其临床效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 回顾性分析本院从2016年1月至2018年12月收治的白内障合并PACG患者63例(74眼)的临床资料。将患者随机分为A(单切口)、B(双切口)组两组。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.1.2纳入和排除标准 (1)纳入标准：诊断为PACG，动态房角镜检查房角关闭大于或等于180°，同时合并年龄相关性白内障并符合白内障手术指征，降眼压药物大于或等于3种，不能控制眼压。(2)排除标准：排除继发性青光眼、其他类型的白内障，排除有内眼手术病史、泪囊炎、睑外翻、严重的干眼症及其他眼表疾病和角膜内皮细胞低于800/mm2。

1.2方法

1.2.1术前准备 (1)术前降眼压：常规予以降眼压及缩瞳孔治疗，全身予以地塞米松10 mg/d静脉滴注。如上述方法降压效果差，予以前房穿刺降眼压。(2)术前眼科检查：眼压降至正常或角膜相对透明后予以静态和动态房角镜检查。完善角膜曲率、眼轴长度、人工晶状体屈光度、眼科B超、角膜内皮计数、眼压测定等眼科检查。(3)术前常规检查：血液生化检查、心电图及胸部X线片检查等。

1.2.2手术方法 术前眼压大于30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者，术前30 min，按照6～7 mL/kg体重计算出20%甘露醇用量于30 min内静脉滴注。术前15 min用复方托吡卡胺散瞳，以0.4%奥布卡因滴眼液表面麻醉，开睑器开睑，以5%的聚维酮碘冲洗结膜囊，在需要行小梁切除术处用1%利多卡因行结膜下浸润麻醉，所有手术均由同一组手术医生完成。

1.2.2.1A组 在10～11点钟位做一穹隆为基底的结膜瓣，适当巩膜止血。在该区巩膜做一角膜缘为基底1/2巩膜厚度的梯形巩膜瓣，上边3 mm，角膜缘边4 mm，高3 mm。分离巩膜瓣至透明角膜1 mm。在1点钟位透明角膜缘做1 mm切口，向前房内注入透明质酸钠。用穿刺刀在巩膜瓣下做3 mm的主切口，隧道长1 mm。再次前房注入透明质酸钠，连续环型撕囊，直径5 mm。水分离分层并乳化晶状体及吸出皮质，注入透明质酸钠于囊袋植入折叠人工晶状体，吸出透明质酸钠。切除3 mm×2 mm小梁及透明角膜。做一孔径稍比造瘘口大的三角形虹膜周切孔。间断缝合巩膜瓣。于侧切口注入复方氯化钠，观察巩膜瓣滤过情况及前房稳定情况。严密间断缝合结膜瓣并遮盖透明角膜1 mm。结膜注射0.3 mL阿托品注射液，并用妥布霉素地塞米松眼膏包扎术眼。

1.2.2.2B组 巩膜瓣切口位于12点钟位，主切口11点钟位，侧切口1点钟位。其他方法同A组。

1.2.3术后处理 术后全身用地塞米松10 mg静脉滴注，每天1次，连续3 d。阿托品注射液原液滴术眼，每天3次，连续7 d。停用所有降眼压药物。术后第1天开放术眼，以妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液滴眼，角膜水肿者用50%葡萄糖滴眼，每小时1次，至患者角膜水肿消退。

1.2.4观察数据收集 (1)视力：记录术前，术后1、3、6个月最佳矫治视力。(2)眼压：用非接触眼压计记录术前，术后1、3、6个月的眼压(如果因角膜水肿原因未测出眼压使用压陷式眼压计测量)。(3)角膜散光：用拓普康K800测量出术前，术后1、3、6个月的角膜曲率，测出散光度。(4)角膜内皮计数：用天津索维角膜内皮计数SW-7000记录术前和术后1、3、6个月的角膜内皮细胞数量。(5)用尼德克AL-scanl仪测量中央前房深度(CCT)、中央角膜厚度(ACD)及眼轴长度，分别记录术前和术后3个月的数据。

1.2.5手术成功标准 (1)完全成功：未使用任何抗青光眼药物，眼压小于21 mm Hg。(2)部分成功：使用1～3种抗青光眼药物，眼压小于21 mm Hg。(3)失败：使用大于3种抗青光眼药物，眼压大于或等于21 mm Hg。

2 结 果

2.1最佳矫正视力 术后各时间点两组间最佳矫正视力比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后最佳矫正视力比较[n]

2.2手术成功率 术后3个月，两组手术成功率比较，差异无统计学意义(χ2=0.743,P=0.690)。见表3。

表3 两组术后手术成功情况比较[n(%)]

2.3眼压 与同组术前比较，两组术后1、3、6个月眼压均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组间术后各时间眼压比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。见表4、5。

表4 两组眼压方差分析

表5 两组手术前后眼压比较

2.4角膜散光 与同组术前比较，两组术后1、3、6个月角膜散光均增高，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组术后各时间角膜散光比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6、7。

表6 两组角膜散光方差分析

2.5角膜内皮细胞计数 使用重复测量方差分析，结果显示两组患者角膜内皮计数的球对称检验分析不满足球对称假设(P<0.05)，说明重复测量数据之间存在相关性，故采用多元方差分析结果。与同组术前比较，两组术后1、3、6个月角膜内皮细胞数量均明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；而B组术后1、3、6个月角膜内皮丢失较A组明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表8、9。

表7 两组手术前后角膜散光比较

表8 两组角膜内皮方差分析

表9 两组手术前后角膜内皮计数

2.6CCT、ACD、眼轴长度 与同组术前比较，两组术后3个月ACD无明显变化，而两组CCT均增加，眼轴长度均变短，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组术后3个月ACD、CCT、眼轴长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表10。

表10 两组手术前后CCT、ACD、眼轴长度比较

2.7并发症 两组间各种并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表11。

表11 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

PACG是我国最常见的不可逆性致盲性眼病之一[2]。随着对PACG研究的深入，学者认为晶状体和脉络膜是发病的主要因素[3]。晶状体厚度随着年龄的增加而增厚，晶状体位置前移，导致瞳孔阻滞和房角关闭[4]。随着白内障超声乳化技术的日益成熟，为治疗PACG提供了新的途径，甚至采用透明人工晶状体摘除术治疗PACG[5]。随着我国逐渐进入老龄化社会，PACG合并有年龄相关性的白内障病例日益增多，白内障、青光眼联合手术是目前比较有效的治疗方法，通常有白内障超声乳化联合房角分离[6-7]或联合小梁切除术[8-9]。其中超声乳化联合小梁切除术是治疗白内障合并青光眼有效、经济、安全的术式。该术式具有手术切口小、手术时间短、组织损伤轻等优点。

青光眼联合白内障手术有单切口和双切口2种术式，本研究旨在观察2种术式临床疗效和安全性。本研究发现，单切口和双切口白内障超声乳化联合小梁切除术均能有效控制眼压，术后各时间点两组比较均无统计学差异。既往有研究表明，单切口和双切口白内障联合青光眼手术术后角膜散光度均增加，但术后各时间点2种术式角膜散光度相比无统计学差异[10]。本研究发现术后1、3、6个月时单切口和双切口组的角膜散光度数较术前均增加，差异有统计学意义(P<0.05)，但各个时间点两组的角膜散光度数无统计学差异。说明切口数量的增加对术后角膜散光影响不大，这也与之前的研究结果相似[11]。

角膜内皮功能的完整性是角膜能维持其透明的重要因素之一。而角膜内皮数量减少时常会引起角膜水肿而导致视力下降[12]，在白内障超声乳化过程中，超声能量会对角膜内皮产生一定的损伤而导致角膜内皮减少，那么单切口和双切口术式对角膜内皮的损伤是否有差异？本研究发现与术前相比，术后1、3、6个月单切口和双切口的角膜内皮数量均减少，而术后各时间点双切口角膜内皮丢失数量较单切口多，差异均有统计学意义(P<0.05)。该结果说明双切口白内障超声乳化联合小梁切除术较单切口术式对角膜内皮的影响更大，这也与之前的研究结果相似[13-15]。

另外，本研究还比较了2种手术方式对CCT、ACD、眼轴的影响。本研究发现，单切口和双切口术式对ACD并无影响。单切口组(A组)和双切口组(B组)术后3个月CCT及眼轴与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，而单切口组与双切口组比较并无明显变化。这主要是因为人工晶状体较自身晶状体相比较薄，虹膜后退且游离于人工晶体前，导致CCT增加，房角宽度明显增加，而此变化有效地改善了瞳孔阻滞，能够从青光眼发病机制上延缓疾病的进展。

综上所述，本研究表明，单切口超声乳化联合小梁切除术较双切口联合术对角膜散光度数的影响更小，对角膜内皮的损害更轻，可能成为白内障合并PACG患者手术的更佳选择。