布托啡诺联合罗哌卡因佐剂行竖脊肌平面阻滞对胸腔镜肺癌根治术后的镇痛效果

林雪玫，林淡容，吴 浩，孙佳萍，林凯林

（揭阳市第三人民麻醉科，广东 揭阳 522000）

肺癌（lung cancer）是胸外科常见恶性肿瘤，临床上多采取以手术为主的综合治疗手段，近年来随着微创技术迅速发展，胸腔镜手术由于具备创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，逐渐代替传统开胸手术，成为胸科手术主要方式[1]。虽然胸腔镜切口小，但仍有部分患者术后疼痛剧烈，疼痛影响患者咳嗽咳痰及早期下床活动，导致术后肺部感染、肺不张等并发症增加，特别是在有心血管系统疾病患者，疼痛导致机体出现应激状态，心率增快、血压增高，冠脉血管收缩，心肌缺血发生率增高，影响患者快速康复，延长住院时间，增加住院费用，甚至给患者带来长期不良预后，因此良好镇痛具有重要意义[2，3]。随着超声在麻醉科的广泛应用，超声引导竖脊肌平面阻滞被广泛应用于胸腔镜术后镇痛，与胸椎旁阻滞比较它具有操作简便、安全性高、持续时间长等优点，国内外多项研究表明单次阻滞时间约12 h，但胸腔镜术后疼痛高峰多出现在术后24 h，单次阻滞并不能完全覆盖疼痛高峰时间，使用佐剂与局麻药联合应用成为临床多模式镇痛新选择[4，5]。目前已有报道右美托咪定、地塞米松、舒芬太尼等药物均可与局麻药配伍，增强阻滞效果，延长镇痛时间[6，7]。布托啡诺是阿片受体激动拮抗药，有研究报道[8，9]其与局麻药复合应用于臂丛神经阻滞，能增强臂丛神经阻滞效果，但目前将其与局麻药复合用于竖脊肌平面阻滞的公开报道较少，为此，本研究对我院胸腔镜肺癌根治术患者使用布托啡诺联合罗哌卡因佐剂行竖脊肌平面阻滞，观察其镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在2018 年10 月～2020 年8 月在揭阳市第三人民择期行胸腔镜肺癌根治术患者50例作为研究对象，其中男38 例，女12 例，ASA 分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65 岁，BMI 18～24 kg/m2。纳入标准：①均经病理证实为肺癌；②身体状况可进行手术治疗。排除标准：①术前存在严重的外周或中枢神经系统疾病；②严重的呼吸或循环系统等器官疾病；③严重的糖尿病等内分泌系统疾病；④竖脊肌平面阻滞穿刺部位感染或明显凝血功能异常；⑤严重的急慢性肝炎或肾脏疾病；⑥长期滥用精神药物、酗酒或服用镇静镇痛药物；⑦本研究相关药物过敏史；⑧不能配合者或拒绝入组研究者。中途退出研究标准：①术中出现心血管系统不良事件或各种原因导致术后需要进入ICU 进一步支持治疗者；②竖脊肌平面阻滞失败者。采用随机数字法将50 例患者分为布托啡诺组（B 组）和罗哌卡因组（R 组），每组25例。两组性别、年龄、BMI、ASA 分级、手术时间、术中出血量、术中输液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经揭阳市第三人民医院伦理委员会批准，所有患者均签订临床研究知情同意书。

表1 两组一般资料比较（±s，n）

表1 两组一般资料比较（±s，n）

1.2 方法 两组患者在麻醉诱导前行超声引导患侧竖脊肌平面阻滞。患者取健侧卧位，患侧在上，常规消毒铺巾，采用SonoSite M-turbo 便携式超声仪及HFL38x 高频探头（6～13 MHz），首先正中矢状位扫描T4棘突，随后外移探头2 cm 至T5横突，超声仪上清晰显示T5横突及其表面覆盖竖脊肌、菱形肌、斜方肌图像，妥善固定探头。选择8 cm 穿刺针，采用平面内技术进针，针尖触及T5横突骨质回抽无血无气体后即可注入相应药物30 ml，超声仪清晰显示药液在横突上方与竖脊肌之间扩散。注射药物配方如下：B 组为布托啡诺（江苏恒瑞公司，国药准字号H20020454，规格：1 ml:1 mg）2 mg+罗哌卡因（江苏恒瑞公司，国药准字号H20060137，规格：10 ml:100 mg）150 mg+生理盐水稀释至30 ml，R 组为罗哌卡因150 mg+生理盐水稀释至30 ml。竖脊肌平面阻滞由同一名高年资主治医生完成，在阻滞后30 min 采用针刺法进行阻滞平面测定，未测得阻滞平面则定义为阻滞失败，退出本研究。

1.3 麻醉方法 两组患者均采用支气管插管静脉全身麻醉，术后均采用静脉自控镇痛，术前准备按常规进行，包括禁食8 h，禁饮2 h，术前30 min 在手术室门口肌肉注射咪达唑仑5 mg 和阿托品0.5 mg。入室后常规行血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR），开放上肢静脉通路，输注林格氏液体500 ml。局麻下行右颈内静脉穿刺置管，置管深度13 cm，随后行健侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，两组患者术中行呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、Narcotrend（NT）麻醉深度监测。采用右美托咪定（H20183219，扬子江公司，2ml：0.2mg）0.1 μg/kg、舒芬太尼（宜昌人福公司，国药准字号H20054172，规格：1 ml:50 μg）0.2 μg/kg、丙泊酚（阿斯利康公司，国药准字号H20130535，规格：50 ml:500 mg）2 mg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚公司，国药准字号H20093186，规格：5 ml:50 mg）0.5 mg/kg 进行麻醉诱导，采用健侧双腔支气管导管插管，插管后使用纤维支气管镜进行位置确认后连接麻醉机进行机械通气，机械通气参数：双肺通气时潮气量8 ml/kg、呼吸频率12 次/min、吸呼比为1:2、FiO250%，氧流量2 L/min；单肺通气时潮气量6 ml/kg、呼吸频率14 次/min、吸呼比为1:2、FiO2100%，氧流量2 L/min。术中静脉麻醉药物维持剂量为丙泊酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福公司，国药准字号H20030197，规格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）、阿曲库铵（上海恒瑞公司，国药准字号H20061298，规格：25 mg）0.05～0.15 mg/（kg·h），维持NT 范围为D2～E0，PETCO2维持在35～45 mmHg。两组患者术毕拔管后10 min 立即使用使用镇痛泵PCIA 至术后48 h。配方如下：舒芬太尼150 μg+昂丹司琼8 mg+生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵参数设置：负荷剂量2 ml，维持速率2 ml/h，PCA 剂量2 ml/次，锁定时间15 min。当静息（VASR）疼痛≥3 分，按压PCA 键，若效果仍不满意则肌肉注射哌替啶50 mg，若仍不满意则退出本试验。

1.4 观察指标 比较两组术后2、6、12、24、48 h 静息VAS 评分、术后48 h 内镇痛泵按压次数、首次按压镇痛泵时间、舒芬太尼使用总量和使用哌替啶补救镇痛例数、术后首次下床活动时间、术后48h 内下床活动总次数、术后48 h 内恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓等不良反应发生情况。VAS 评分：0 分为无痛；1～3 分偶有轻微疼痛，但可以忍受；4～6 分为中度疼痛，影响睡眠，但尚可忍受；7～10 分为剧烈疼痛，无法忍受。

1.5 统计学方法 实验数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点静息VAS 评分比较 B 组患者术后24 h、48 h 静息VAS 评分低于R 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后2、6、12h 静息VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组术后48 h 镇痛情况比较 B 组术后48 h 镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用总量、使用哌替啶补救镇痛例数低于R 组，首次按压镇痛泵时间晚于R组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组不同时间点静息VAS 评分比较（±s，分）

表2 两组不同时间点静息VAS 评分比较（±s，分）

表3 两组术后48 h 镇痛情况比较[±s，n（%）]

表3 两组术后48 h 镇痛情况比较[±s，n（%）]

2.3 两组术后48 h 下床活动情况比较 B 组患者术后首次下床活动时间早于R 组，术后48 h 内下床活动次数高于R 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后48 h 下床活动情况比较（±s）

表4 两组术后48 h 下床活动情况比较（±s）

2.4 两组术后48 h 不良反应发生情况比较 两组患者术后48 h 均未发生恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓等不良反应。

3 讨论

近年来，随着微创技术和加速康复理念的发展，胸腔镜根治术在临床上被广泛应用。胸腔镜手术虽然切口小，但由于切口神经分布丰富且胸腔闭式引流管刺激肋间神经及胸膜等原因导致术后急性疼痛明显，影响患者咳嗽咳痰，容易发生肺不张、肺部感染、心肌缺血等并发症等。若急性疼痛控制不到位，容易进展为慢性疼痛，并对患者循环呼吸系统产生不良影响，同时导致神经内分泌系统紊乱等，增加术后感染风险，延缓患者恢复，更重要的是持续免疫抑制状态不利于肿瘤患者的长期预后。为促进患者快速康复，减少各种并发症，临床往往要求患者早期下床活动和咳嗽咳痰，因此良好的术后镇痛能明显改善胸科患者术后肺功能、降低并发症发生率、优化免疫状态，对患者快速康复有重要意义[10，11]。

目前，胸科术后镇痛多采用静脉镇痛或硬膜外镇痛，但两种方法各有优缺点。静脉镇痛多采用阿片类药物，镇痛效果较差，要达到良好的镇痛需加大药物剂量，因此伴随的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应明显增加[12，13]，且会加重术后免疫抑制。硬膜外镇痛比静脉镇痛效果好，能较好优化术后免疫状态，是胸外科术后镇痛的金标准。但硬膜外镇痛对凝血异常或正在使用抗凝药物患者是禁忌的，且胸段硬膜外穿刺操作难度大，若患者存在脊柱严重变形、韧带钙化等情况将明显降低穿刺成功率，导致穿刺失败。因此，探索安全有效的多模式镇痛方案仍是临床的研究热点。多模式镇痛是通过不同作用机制的多种镇痛药物或镇痛方法的联合应用，以达到最优镇痛效果，降低各种不良反应。马福国等[14]研究证实多模式镇痛能安全有效的用于老年胸科手术患者，显著改善患者呼吸功能。Forero M 等[15]发现一种新的躯干阻滞技术——竖脊肌平面阻滞，将局麻药注射到竖脊肌下的筋膜间隙内，能有效减少肋骨骨折引发的慢性疼痛，并且该团队在尸体上验证了竖脊肌平面阻滞的作用可能是局麻药通过脊神经背侧支阻滞向前方的脊神经扩散，也因竖脊肌平面阻滞位置靠近横突及椎间孔，因此脊神经背侧支和腹侧支均被阻滞，局麻药也可能通过椎间孔进入椎管。Chin KJ 等[16]提出将竖脊肌平面阻滞位置向下移动至T7，可为腹部手术提供镇痛，感觉阻滞平面可达L2～L3。有学者[17]对1 例硬膜外阻滞失败的胸科手术患者进行连续竖脊肌平面阻滞，获得了良好的镇痛效果。马丹旭等[18]将单次竖脊肌平面阻滞联合静脉镇痛应用于胸腔镜下肺叶切除患者术后镇痛，发现竖脊肌平面阻滞联合静脉镇痛能提供良好的镇痛效果，并减少单用静脉镇痛阿片类药物的应用及不良反应发生率。局麻药与阿片类药物联合应用可提高镇痛效应，显著减少局麻药的不良反应，减少术后阿片类药物的应用和不良反应。阿片类药物能与外周神经纤维上的受体结合，发挥镇痛作用。布托啡诺是阿片受体激动拮抗药，对κ、δ、μ 受体的激动强度是25:7:1，主要作用于κ 受体，部分所用于δ 受体，对μ 受体有激动拮抗双重作用。在体内无μ 受体激动药时，主要表现为剂量依赖性和有封顶效应的κ受体镇痛作用，在已使用μ 受体激动药时，则发挥拮抗μ 受体作用，减轻或消除μ 受体激动所致的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

本研究结果显示，布托啡诺联合罗哌卡因佐剂行竖脊肌平面阻滞用于肺癌微创术后镇痛，患者术后24 h、48 h 静息疼痛、术后48 h 镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用总量、使用哌替啶补救镇痛例数、术后首次下床活动时间、首次按压镇痛泵时间、下床活动次数均改善。说明布托啡诺作为罗哌卡因佐剂可增加罗哌卡因阻滞效果，分析原因：①药物可通过局部组织吸收入血后产生镇痛作用；②药物可直接作用于局部神经组织，增加罗哌卡因阻滞作用。竖脊肌平面阻滞近年来被逐渐应用于胸科术后镇痛，由于具有较高安全性、操作简单且作用持久，在临床上较较高推广价值。

综上所述，布托啡诺联合罗哌卡因佐剂行竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜肺癌根治术后镇痛，能降低术后疼痛评分，减少术后镇痛药物使用，促进患者快速康复，效果优于罗哌卡因单独用于阻滞。