住院病案首页由电子病历系统和编码员审核对数据质量的影响

王凤丽

【摘 要】目的：研究分析住院病案首頁通过电子病历系统与编码员审核对于数据质量带来的影响情况。方法：选取我院在病历信息系统中调取的2020年1月至9月期间共计100例出院患者病历资料作为参照组，并调取2020年10月至2021年6月之间出院的100例患者病历资料纳入实验组。我院从2020年起，利用电子病历系统软件，审核住院病历首页信息中患者一般资料、住院情况填写完整性，编码工作者通过审核住院病历首页的一般资料填写有效性，以便及时发现问题，和临床医师进行沟通确认。交由病历科室组织专家对两组的住院病历首页数据填写质量展开审核分析。结果：实验组患者信息整体完整率达到100%（100/100），相较于参照组89.00%（89/100）明显偏高，组间对比呈（P<0.05）；实验组诊疗信息的精准率达到97.00%（97/100），相较于参照组81.00%（81/100）明显偏高，组间对比呈（P<0.05）有意义；实验组其他审核信息填写准确率98.00%（98/100），相较于参照组89.00%（89/100）明显偏高，组间对比呈（P<0.05）有意义。结论：合理运用电子病历系统的自检功能，并由编码工作者负责审核住院病历首页的数据信息完整性，能够强化信息的精准性，保障病历首页的数据质量。

【关键词】住院病案首页；电子病历系统；编码人员；数据质量

The first page of inpatient medical records is reviewed by the electronic medical record system and coders on the impact on data quality

Wang Fengli

Honghuagang People’s Hospital of Zunyi， Guizhou， Zunyi Guizhou 563000， China

【Abstract】objective： To study and analyze the influence of the first page of inpatient medical record on data quality by electronic medical record system and coder. Methods： The medical records of 100 discharged patients from January 2020 to September 2020 were collected from the medical records information system of our hospital as the reference group， the medical records of 100 patients discharged from October 2020 to June 2021 were collected and included in the experimental group.Since 2020， our hospital has used the electronic medical record system software to verify the completeness of filling in the general information of patients and their hospitalization conditions on the first page of the hospital medical records， and the validity of filling in the general information on the front page of the hospital medical records by the coder， in order to find the problem in time， and communicate with clinicians for confirmation. The Department of Medical Records to organize experts to two groups of hospital medical records home data filling quality audit analysis. Results： The complete rate of patients’information in the experimental group was 100% （100/100） ， which was significantly higher than 89%（89/100）in the reference group ，and the comparison between the groups was（P<0.05）；The accurate rate of patients’information in the experimental group was 97.00% （97/100） ， which was significantly higher than（81.00% ， 81/100）in the reference group，and the comparison between the groups was（P<0.05）；the accuracy of other information in the experimental group was 98.00% （98/100） which was significantly higher than（89.00%，89/100）in the reference group， and the intergroup comparison was significan（P<0.05）.Conclusion：The proper use of the self-examination function of the electronic medical record system and the responsibility of the coding staff to check the integrity of the data on the first page of the hospital medical record can enhance the accuracy of the information and ensure the quality of the first page of the medical record.

【Key？Words】First page of in-patient Medical Records； Electronic Medical Record System；Coding personnel； Data quality

住院病案首页作为医务工作者运用文字、符号、代码等不同方式[1]，把患者住院过程中重要信息进行综合分析在特定表格当中，从而形成患者数据摘要信息。住院病案首页的内容主要以患者一般资料、住院过程、治疗信息、费用情况为主。住院病案首页数据作为医院管理的重要参考依据[2]，通过对住院病案首页数据展开分析整合，能够掌握医院诊疗情况，以便为展开相应的绩效考核、服务质量评估等工作提供可靠数据。在临床路径管理、单病种管理、疾病诊断分组管理等措施推行下，使得住院病案首页发挥着重要作用。为了探究住院病案首页通过电子病历系统与编码员审核对于数据质量带来的影响情况，现将电子病历系统预编码人员的审核结果展开如下汇报。

1.1 基础资料

选取我院在病历信息系统中调取的2020年1月至2020年9月期间共计100例出院患者病历资料作为参照组，并调取2020年10月至2021年6月之间出院的100例患者病历资料纳入实验组。

1.2 方法

2020年1月我院还未对住院病历首页填写展开电子病历系统审核工作。自2021年6月起，根据相应的要求标准，积极利用电子病历系统软件，审核住院病案首页信息的填写情况，编码人员详细审核住院病案首页中的信息填写精准性，审核内容主要包括以下几点：（1）患者的一般资料填写内容是否存在遗漏现象，譬如姓名、联系电话、家庭住址、身份证信息等；（2）诊疗信息，如诊断方法、手术方法、入院情况、病情诊断等；（3）其他重要信息，如住院天数、入院渠道、离院方式、手术者信息、医生签字信息等。交由病案科室组织院内专家对两组病案首页填写情况展开审核，对审核前后病案首页填写情况效果进行对比分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 对比患者一般信息的填写质量

实验组患者信息整体完整率达到100%（100/100），相较于参照组89.00%（89/100）明显偏高，组间对比呈（P<0.05），见表1。

2.2 对比诊疗信息填写质量

实验组诊疗信息的精准率达到97.00%（97/100），相较于参照组81.00%（81/100）明显偏高，组间对比呈（P<0.05）有意义，见表2。

2.3 对比其他审核信息填写准确率

实验组其他审核信息填写准确率98.00%（98/100），相较于参照组89.00%（89/100）明显偏高，组间对比呈（P<0.05）有意义，见表3。

病案科室住院病例首页编码录入工作者对住院病案首頁展开细致审核，能够进一步提高诊疗信息的填写精准性，本次临床研究结果表明，实验组诊疗信息的精准率达到97.00%（97/100），相较于参照组81.00%（81/100）明显偏高，组间对比呈（P<0.05）有意义。

综上所述，合理运用电子病历系统的自检功能，并由编码工作者审核住院病历首页的数据信息完整性，可进一步强化信息的精准性，保障病历首页的数据质量。

参考文献

[1] 赵欣.住院病案首页由电子病历系统和编码员审核对数据质量的影响[J].中国病案，2020，21（12）：27-30.

[2] 吕艳阳.试析疾病编码人员在病案首页质量控制中的应用效果[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2020，20（57）：239-240.