关节镜下直接止点解剖重建膝前交叉韧带的疗效分析

雷鸣，王敏，雷昱，张催，刘丙根

（江西省宜春市人民医院骨科运动医学，江西 宜春 336000）

前交叉韧带重建为临床治疗前交叉韧带损伤的重要方法，随着临床对前交叉韧带解剖特点和生物力学研究的不断深入，运动医学医生更多关注骨道定位[1]。但目前骨道定位方法尚未形成统一标准，若骨道位置错误可导致前交叉韧带重建失效[2]。前交叉韧带解剖重建依照前交叉韧带解剖特点实现功能重建，恢复前交叉韧带原有尺寸、止点位置和韧带胶原走形方向[3-4]。基于此，本研究选取本院收治的前交叉韧带重建术患者72 例为研究对象，探讨关节镜下直接止点解剖重建膝前交叉韧带的安全性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月至2019年2月在本院行前交叉韧带重建术治疗患者72例为研究对象，随机分为两组，每组 36 例。实验组男 29 例，女 7 例；年龄 19～59 岁，平均年龄（39.52±7.52）岁；病程2～13 个月，平均病程（6.73±1.03）个月；受伤原因：运动伤17 例，交通损伤12 例，其他损伤 7 例 ；Lysholm 评分（52.13±2.53）分 ；KT-1000 差值（7.80±1.06）mm；Lachman 试验：Ⅰ度阳性6 例，Ⅱ度阳性27例，Ⅲ度阳性3 例；轴移试验：Ⅰ度阳性18 例，Ⅱ度阳性13例，Ⅲ度阳性 5 例。对照组男 30 例，女 6 例；年龄 18～58 岁，平均年龄（39.02±6.64）岁；病程 2～14 个月，平均病程（7.03±1.16）个月；受伤原因：运动伤19例，交通损伤11例，其他损伤6例；Lysholm评分（52.15±2.72）分；KT-1000差值（7.79±1.12）mm；Lachman 试验：Ⅰ度阳性7 例，Ⅱ度阳性25例，Ⅲ度阳性4例；轴移试验：Ⅰ度阳性19例，Ⅱ度阳性12例，Ⅲ度阳性5例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：患者均自愿参与并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准；经影像学、临床症状和体征等检查诊断为前交叉韧带损伤，合并后交叉、半月板、内外侧副韧带损伤[5]。排除标准：膝关节手术史；严重骨折；严重骨性关节炎；多发韧带损伤；血液系统疾病；严重内科疾病；手术禁忌证。

1.2 方法 实验组应用持续硬膜外麻醉，标准前内和前外关节镜入路，髌腱中间入路，克氏针寻找韧带组织区域，选择前上区定位钻取股骨骨道，防止软组织过多清除，寻找前交叉韧带，胫骨骨道直接止点外上，内上定位点取骨道，引入腘绳肌腱，股骨侧固定，胫骨侧挤压钉固定。对照组应用持续硬膜外麻醉，关节镜入路，取髁间窝外侧壁后缘过顶位右膝，左膝为1点半位置，应用股骨定位器，保留后壁1～2 mm骨质，应用胫骨定位器急性胫骨隧道应为，获得等距点，多取外侧半月板游离缘延长线，后取交叉韧带前缘5～7 mm，取胫骨骨道，固定方法和实验组一致。两组术后4周应用膝关节支具，保持下屈活动范围30°，8周后下屈活动范围调整至90°，根据实际情况完全负重。术后3个月逐渐恢复正常活动，进行膝关节肌力锻炼。

1.3 观察指标 采用CT 三维重建、X 线评价负重正侧位，MRI 评价移植物情况、ACL角、是否出现撞击、骨道位置等；比较两组切口愈合情况、关节活动度、并发症发生率；比较两组Lysholm，KT-1000 测量双膝关节前后松弛度[6-8]；采用改良Lysholm评价两组治疗优良率，总分100分，＞95分为优，85～95 为良，65～84 为可，＜65 分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组评价指标比较 两组KT-1000差值比较差异无统计学意义；实验组Lysholm评分明显高于对照组，ACL角明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组评价指标比较（±s）

表1 两组评价指标比较（±s）

组别实验组（n=36）对照组（n=36）t值P值KT-1000差值（mm）0.97±0.24 1.08±0.35 0.538＞0.05 Lysholm评分（分）94.25±4.51 90.93±2.79 3.157＜0.05 ACL角（°）51.46±4.25 56.17±6.72 4.672＜0.05

2.2 两组优良率比较 实验组优良率（97.22%）明显高于对照组（83.33%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组优良率比较[n（%）]

2.3 两组轴移试验比较 实验组轴移试验Ⅰ度阳性1 例（2.78%），阴性35例（97.22%）；对照组轴移试验Ⅰ度阳性5例（13.89%），阴性31例（86.11%）；两组比较差异有统计学意义（χ2=5.782，P＜0.05）。

3 讨论

传统前交叉韧带重建核心为等长重建，治疗过程中为满足等长，在重建前交叉韧带过程中偏离原有解剖位置，膝关节处于伸直位，前交叉韧带股骨止点位置偏高，估值点多在髁间窝偏高处，手术过程中膝关节多为屈膝90°，此时前交叉韧带股骨止点位于髁间窝偏下处[9]。近年来，随着研究的不断深入，不鼓励在治疗过程中过度寻求等长重建。研究显示[10]，非解剖重建韧带可引起膝关节过早、过快出现软骨退变，影响膝关节旋转稳定性恢复。

前交叉韧带解剖重建是基于前交叉韧带解剖理论发展的治疗方法。前交叉韧带解剖重建按照前交叉韧带解剖特点实现功能重建，以恢复前交叉韧带的韧带胶原走形方向、尺寸、止点位置，尊重个体解剖差异，有效复制前交叉韧带止点位置[11]。有文献[12]报道，前交叉韧带实质为扁带状，胫骨止点包括直接止点、扇形间接止点。发现前交叉韧带胫骨止点为弧形，从内侧髁间棘外侧面起始，外侧半月板前角为止，前交叉韧带胫骨直接止点包括外侧半月板前角，胫骨间接止点纤维、外侧半月板前角纤维交织。

本研究结果显示，实验组Lysholm评分、优良率、轴移试验阴性率明显高于对照组，ACL角明显低于对照组（P＜0.05）。直接止点解剖重建前交叉韧带治疗效果显著，术后韧带形态接近正常水平，功能恢复良好，可恢复旋转稳定性，这可能与重建后韧带走形、角度同解剖形态更加接近有关。手术关键是建立髌腱中央入路，有助于手术部位的定位、显露，避免清除过多软组织，前交叉韧带足印区应于致密组织前上方定位。定位股骨骨道时应采用专用导向器帮助克氏针达到位置。

综上所述，前交叉韧带损伤患者应用关节镜下直接止点解剖重建膝前交叉韧带效果显著，可促进膝关节旋转、前向稳定性恢复，安全性高，值得临床推广应用。