妊娠期急性阑尾炎诊治难点分析

侯丁丁，杨国山，赵力

（清华大学第一附属医院普外科，北京 100016）

阑尾炎是妊娠期最常见的非产科疾病的手术指征，约占妊娠患者总数的1/635～1/500[1]，常见于妊娠中期，易导致不良妊娠结局，包括自然流产、早产、死胎、胎儿生长受限等，阑尾切除术是妊娠期急性阑尾炎（acute appendicitis during pregnancy，AADP）最有效的治疗方式[2]，但由于妊娠期患者生理特点，阑尾位置改变及腹部CT 等影像检查应用受限等情况[3]，使妊娠期急性阑尾炎诊治出现诸多难点，易导致漏诊及误诊。因此，本研究结合本院外科收治的22 例妊娠期阑尾炎患者病例资料，分析妊娠期急性阑尾炎的诊治难点，以期为妊娠期阑尾炎的诊治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014 年1 月至2019 年12 月本院外科收治的妊娠期阑尾炎患者22例为研究对象。患者年龄21～38 岁，平均（29.05±3.92）岁；妊娠早期2 例，妊娠中期 18例，妊娠晚期2 例；腹痛至诊断入院怀疑为阑尾炎平均时间（30.24±3.19）h；22例患者均具有右下腹痛症状，其中表现为转移性右下腹疼痛者为17 例，且22 例患者均有右下腹压痛体征，全部患者均接受腹部超声检查，提示右下方管状回声为12例，入院时伴有发热者为5例（22.73%，T＞37.3 ℃），伴有白细胞升高＞12×109/L为16例，伴有CRP升高者为18例，平均（43.18±48.49）mg/L。本研究经医院伦理委员会审批同意，患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：经开腹手术病理证实为妊娠期急性阑尾炎者。排除标准：怀疑妊娠期阑尾炎行保守治疗者；腹腔镜下阑尾切除者。

1.2 方法 入手术室前嘱患者排尿，腰硬联合或全身麻醉成功后，仰卧位稍向左侧倾斜，取右下腹麦氏切口（根据压痛部位及超声提示适当调整切口位置）。注意保护切口，用纱布沾净切口下方脓液，仔细探查腹腔，避免刺激子宫，将阑尾以组织钳夹住阑尾系膜将阑尾提出（阑尾寻找困难时注意沿升结肠带寻找），分离并切断阑尾系膜并结扎，再处理阑尾根部，单纯结扎或者包埋。如术中脓液较多，视情况留置橡胶引流管，用可吸收线连续缝合关闭腹膜，以大量0.9%氯化钠溶液冲洗切口，再关闭余腹壁各层，皮内缝合皮肤并用医用胶粘合。术后给予第二代或第三代头孢类广谱性抗生素，并请妇产科协助保胎、抑制宫缩等处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行描述性分析。

2 结果

22 例妊娠期急性阑尾炎有急性单纯性阑尾炎1 例（4.55%），急性化脓性阑尾炎16 例（72.73%），急性坏疽性阑尾炎或者穿孔5 例（22.73%），合并妇科疾病2 例（9.09%），右侧附件炎和1例右侧卵巢脓肿各1例（4.55%），术后合并腹腔感染2例（9.09%），脓液培养为大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，术后切口感染者3例（13.64%），无死亡病例；术后3周出现流产1例（4.55%），为阑尾坏疽穿孔者，感染较重，伴有早产1例（4.55%），伴有胎儿生长受限1例（4.55%）。

3 讨论

妊娠期与非妊娠期阑尾炎发生率并无差异，但妊娠期阑尾炎穿孔率高达43%，主要由妊娠期阑尾炎确诊困难及妊娠期孕妇对手术担忧导致手术延后等原因所致[4]。本研究中除1例为急性单纯性阑尾，其余均为化脓性阑尾炎或坏疽穿孔者，且从腹痛至诊断入院怀疑为阑尾炎时间较长，平均时间为（30.24±3.19）h，提示妊娠期阑尾炎诊断较困难，并易增加不良妊娠结局风险。对于妊娠期阑尾炎诊断，应综合病史、症状、体征及辅助检查、实验室检查等判断。妊娠期阑尾炎最常见的症状是腹痛（95%），其中75%患者为右下腹疼痛，20%为右上腹疼痛。本研究患者100%具有右下腹痛症状，其余症状依次为恶心（85%）、呕吐（70%）、厌食（65%）及排尿困难（8%）等[5]，早期与早孕反应相似，多先就诊于妇产科。妊娠中晚期由于子宫压迫输尿管导致肾盂输尿管扩张等情况，易伴有泌尿系统症状，易误诊为泌尿系统疾病。妊娠期由于子宫增大将阑尾逐渐推移，妊娠早期阑尾移动与非妊娠期无明显差异，中期达髂嵴水平，在晚期可升至髂嵴上两横指处[6]，因此随着妊娠期增加，压痛部位逐渐向外向上偏移。且由于子宫增大加大了阑尾与前腹壁间距离，反跳痛及肌紧张对妊娠期阑尾炎诊断特异性降低，因此，右下腹压痛是妊娠期阑尾炎最重要体征[7]，本研究中22 例患者均有右下腹压痛体征，对临床诊断考虑阑尾炎具有较大提示意义。

妊娠期患者白细胞生理性升高，在怀孕第2个月开始中性粒细胞开始增多，白细胞总数在9×109/L～15×109/L[8]，一般升至12×109/L以上时诊断阑尾炎参考意义较大，并注意有无核左移及CRP 升高情况[9]。本研究结果显示，72.73%患者白细胞总数＞12×109/L，且81.81%伴有CRP 升高。妊娠期及产后1周内均会出现生理性体温轻度升高，所以体温升高对妊娠期急性阑尾炎诊断并无特异性[1]，但体温明显升高通常提示穿孔征象。腹部CT在急性阑尾炎诊断与鉴别具有重要意义，考虑放射性线对胎儿的影响，其在临床上应用受限，相比之下，腹部超声常作为妊娠期患者首选的影像学检查，妊娠期阑尾炎直接征象为长轴切面为“腊肠样”或“蚯蚓”样回声改变，即右下腹管状回声，短轴切面为“同心圆”征，其他提示征象包括局部肠间积液、钙化粪石、直径＞6 mm、壁厚＞3 mm 及阑尾顺应性差等[6]。但腹部超声相对特异性较低，本研究只有54.55%患者腹部超声提示右下腹管状回声，腹部MRI对妊娠期疑似阑尾炎患者诊断急性阑尾炎具有较高的敏感性（96.8%）、特异性（99.2%）及准确性（99.0%），且不会使胎儿或母体暴露在电离辐射中，是疑似急性阑尾炎孕妇的最佳选择[10]，因此，对于临床诊断困难者可进一步使用腹部MRI行鉴别诊断。

对于怀疑阑尾炎的妊娠期患者，尽早手术可取得良好预后[7，9]，开腹阑尾切除术并无较大的操作难点，需注意：①患者体位。建议仰卧位并稍偏向左侧，使子宫左倾便于暴露阑尾；②切口选择。可参考超声提示阑尾根部或压痛最明显部位，尤其妊娠中晚期患者，切口通常在麦氏切口偏外靠上部位；③麻醉选择。静脉全麻、腰硬联合麻醉均可，但全麻对麻醉医师要求较高，而腰硬联合麻醉有较好效果，对胎儿生长发育的影响小于全麻，相对安全，应用较广[11]；④探查事项。避免刺激子宫，并注意探查右侧附件，警惕妇科疾病，本研究中发现2例患者伴有妇科疾病情况，并在术中请妇产科协助诊治；⑤切口冲洗。妊娠期患者脂肪层较厚，术后切口感染发生率较高，术中注意保护切口，避免污染，且随着子宫增大，切口张力逐渐增大，愈合缓慢，一旦术中污染伤口，应以大量0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，并用干纱布沾净；⑥引流管放置。阑尾坏疽穿孔伴有脓液较多时，视病情放置橡胶引流管，避免放置硅胶引流管，以免刺激子宫。尽管腹腔镜下阑尾切除术在妊娠期阑尾炎患者中逐渐得到应用，并体现出诸多优点，但仍存在争议，腹腔镜阑尾切除术基本限定在妊娠早中期，且胎儿丢失率高于开腹[12]。考虑妊娠期阑尾炎，尤其是伴有穿孔者增加不良妊娠结局，建议术后参照妊娠期抗生素应用指南，足量足疗程应用，并请妇产科协助保胎、抑制宫缩等处理。

综上所述，妊娠期阑尾炎易于漏诊及误诊，漏诊导致的阑尾穿孔及误诊导致的阴性阑尾切除术（negative appendectomy），均与不良妊娠结局密切相关，结合既往文献及本研究数据，现将妊娠期阑尾主要特点及疑难点进行归纳如下：妊娠期急性阑尾炎仍以妊娠中期居多，最常见的症状为右下腹疼痛，右下腹压痛是其最重要的体征，白细胞＞12×109/L以上及CRP升高对阑尾诊断具有提示意义，体温升高对诊断并无特异性，腹部超声作为妊娠期患者首选影像学检查，腹部MRI应用值得进一步推广，腰硬联合下的开腹阑尾切除术是怀疑妊娠期阑尾炎首选治疗方式，术中警惕合并妇科疾病情况，腹腔镜下阑尾炎切除术仍有争议，围手术期抗生素管理及妇产科协助有助于减少不良妊娠结局发生，术后切口感染情况不容忽视。