具有脑梗死病史的新型冠状病毒肺炎患者临床特征分析

张惠芬，查露露，王东亚，陈蕊，朱乐英，胡采霞

2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）（即新型冠状病毒肺炎）是由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）引起的，以呼吸道感染为主要临床表现的感染性疾病。SARS-CoV-2人群普遍易感，其中老年人和合并慢性基础疾病者患病后预后较差。脑梗死是中老年人的常见疾病，患者常合并高血压、糖尿病、高脂血症等多种基础疾病，病情较为复杂，且多见肢体偏瘫、语言障碍、二便失禁、吞咽障碍等后遗症，增加了临床治疗及护理的难度[1]。本研究通过分析武汉火神山医院收治的既往有脑梗死病史的COVID-19患者的临床资料，探讨此类患者病情加重的危险因素，为临床治疗及护理提供一定的参考，以提高此类患者临床救治效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性分析，连续收集2020年2月10日-3月17日南部战区总医院负责的武汉火神山医院病区收治的有脑梗死病史的COVID-19患者电子病历资料。纳入标准：①COVID-19住院患者；②至少一次实时荧光反转录-聚合酶链反应检测证实SARS-CoV-2核酸阳性；③既往有脑梗死病史。

排除标准：①新发脑梗死患者（发病14 d内）；②参与其他药物干预类临床试验的患者。

1.2 研究指标 收集入组患者年龄、性别等人口学信息；既往病史（脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、慢性肺脏疾病、甲状腺疾病、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病等）；住院期间临床表现、实验室检查结果、治疗方案、临床结局等相关指标。

患者自诉或其家属代诉既往曾出现急性神经功能缺损体征，且存在影像学证实颅内梗死病灶认为该患者存在脑梗死病史。纳入患者的临床表现由主管医护人员每日进行病情记录。实验室检查以患者入院第一次检验结果为主，若检验项目存在两次及以上检验次数，则选择其中较为严重的一组代表此患者的相应指标水平。实验室检查指标正常水平以武汉火神山医院检验科提供的参考区间为准。治疗方案以患者医嘱记录情况为准。

患者临床分型参考标准《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》[2]。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型：①出现气促，呼吸频率≥30次/分；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。危重型：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需重型监护治疗。因纳入人群无轻型患者，本研究将入组患者分为普通型和重型两组，其中重型组包括重型和危重型患者。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.1软件建立数据库，采用双人双输的方法录入数据，完成后用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计学分析。正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料使用M（P25～P75）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数和率描述，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。以是否为COVID-19重型为因变量，将单因素分析中满足P＜0.2的变量纳入二元Logistic回归方程，判断重型的独立危险因素。

2 结果

2.1 一般资料 符合纳入和排除标准的患者共60例，年龄范围38～96岁，平均72.3±1.2岁。其中普通型31例，重型29例（危重型3例）。普通型、重型两组性别、年龄分布及既往基础疾病史差异均无统计学意义（表1）。

2.2 临床特征及实验室检查 患者临床表现常见发热、咳嗽、乏力、呼吸困难、肌痛、厌食、胸闷、腹痛、腹泻、头痛等，普通型和重型两组的临床表现差异无统计学意义。临床合并症方面，重型患者出现呼吸衰竭、急性心肌损伤的比例高于普通型患者，差异有统计学意义。其他常见合并症包括急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、急性肝功能损伤、电解质紊乱发生率的组间差异无统计学意义。治疗方面，重型患者使用抗生素、白蛋白的比例分别为75.9%和41.4%，高于普通型患者（19.4%和6.5%），差异有统计学意义。3例患者接受无创辅助通气，3例接受气管插管，均为重型患者。普通型和重型患者住院天数差异无统计学意义。临床结局方面，60例患者中，普通型患者出院30例，转院1例；重型患者出院24例，转院2例，死亡3例，两组间差异无统计学意义（表1）。实验室检查方面，重型患者中性粒细胞计数、D-二聚体、乳酸脱氢酶、CRP水平均高于普通型患者，差异有统计学意义（表2）。

2.3 多因素分析结果 二元Logistic回归分析结果显示，中性粒细胞计数（OR 1.799，95%CI 1.208～2.678，P=0.004）和淋巴细胞计数（OR 0.038，95%CI 0.004～0.359，P=0.004）是COVID-19重型的独立影响因素。

表1 普通型和重型COVID-19患者临床资料比较

3 讨论

既往有脑梗死病史的COVID-19患者往往临床情况较为复杂，重型患者比例较高，纳入的60例临床患者中，重型患者比例高达48.33%，对临床治疗及护理提出了更高的要求。伴有脑梗死病史的患者多为老年患者，合并多种基础疾病，身体基础条件差；此外卒中后多遗留神经功能缺损体征，如意识吞咽障碍、食管括约肌功能下降，保护性反射减弱，呼吸运动与吞咽运动协调性下降等，增加了COVID-19患者肺部二次感染的潜在风险；同时发展为重型感染、引发呼吸衰竭的可能性也相应增加。本研究结果显示，具有脑梗死病史的重型COVID-19患者与普通型患者相比发生呼吸衰竭（20.7% vs 3.2%）的比例更高。临床护理此类患者应特别注意吞咽功能评估、及时复查肺部影像学检查、血气分析等相关指标，提前识别患者出现呼吸衰竭的可能并进行相应处理。

表2 普通型和重型COVID-19患者实验室检查结果比较

在炎症指标方面，重型患者的感染水平较普通型患者更高，即CRP水平显著高于普通型患者。Logistic回归分析结果提示，中性粒细胞水平升高，增加了患者发展为重型的风险；低淋巴细胞计数的患者发展为重型的危险度更高。另外，前期多项临床研究提示低淋巴细胞计数是COVID-19的常见临床表现之一[3-5]。有研究认为SARS-CoV-2可以直接作用于淋巴细胞，特别是T淋巴细胞，引发机体细胞因子风暴[6]。因此，淋巴细胞计数低可作为临床诊断SARSCoV-2感染的参考指标[7]。本研究的多因素分析结果提示，在具有脑梗死病史的COVID-19患者中，高中性粒细胞计数及低淋巴细胞计数可能是患者向重型、危重型转化的危险因素，临床中应予以特殊重视。

前期有相关研究表明，COVID-19患者易合并急性心肌损伤[8]，本研究进一步发现有脑梗死病史的COVID-19重型患者较普通型患者合并急性心肌损伤的可能性更高。此外，重型患者血D-二聚体水平较高，提示重型患者可能更易合并高凝状态。与此相一致，前期有多项研究发现，COVID-19患者，尤其是重型监护病房的患者常易合并血液高凝状态[9-10]。

上述结果提示，具有脑梗死病史的COVID-19患者临床情况较为复杂。在诊疗和护理过程中，此类患者应重点监护，及时观察患者生命体征，包括呼吸频率、呼吸深度与节奏、心率、脉搏、出入量等指标。重点关注患者氧分压和血氧饱和度情况，出现低氧血症及呼吸窘迫综合征及时进行呼吸支持。及时观察患者体温变化，定期复查炎症相关指标，关注患者心脏功能、肾脏和肝脏功能等临床指标。应关注患者凝血功能，对于高凝状态患者予以预防性抗凝治疗，长期卧床的患者应及时翻身，早期穿戴血栓弹力袜预防深静脉血栓形成。此外，据统计，脑梗死后51%的患者会出现吞咽功能障碍，口腔及胃内容物易误吸至下呼吸道，引发二次肺部感染[11]。护理方面应及时评估患者吞咽情况，对有误吸风险者及时留置胃管。

受限于SARS-CoV-2的传染特殊性及临床诊疗压力，本研究是基于电子病历数据的回顾性分析，对一些可能影响疾病转归的因素，包括既往用药史、脑血管评价等资料未能进一步详细评估。COVID-19目前尚处于全球大流行阶段，作为一种新型流行性疾病，人类对其相关发病机制、临床特征、高危人群等仍缺乏深入的认识。基于脑血管病史人群的COVID-19临床特征分析仍需要继续开展大样本临床研究，进一步探索其临床规律，以提高临床诊疗的有效性。

【点睛】本研究报道了有脑梗死病史的COVID-19患者的临床特点，发现重症患者的炎症反应、高凝状态、心肌损伤程度更高，高中性粒细胞计数、低淋巴细胞计数是重症患者的预警指标，临床治疗和护理上应予重视。