DWI-MRI联合钼靶对乳腺病变良恶性的鉴别价值

1.武汉市红十字会医院放射科(湖北 武汉 430015)

2.华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科 (湖北 武汉 430022)

杨 玲1 胡少平1,* 陆成龙1喻 杰2 梁 波2

进入21世纪来，我国乳腺增生、纤维腺瘤、乳腺癌等发生率及增长率均高于发达国家，乳腺病变对女性心理、精神及体态结构完整性均有严重影响。若为晚期乳腺癌，脱落的癌细胞还可形成广泛转移[1]。钼靶照射对乳腺密度较低的中年老年女性有较高的运用价值，不仅易发现临床体查不到的异常征象，而且辐射剂量较小。而对于致密型乳腺、年轻女性，一般是采取对乳腺组织分辨率较高的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，其可使原位癌、浸润性小叶癌、鳞状细胞癌等早期检出率明显增高[2-3]。但也有学者认为MRI的灵敏度可使假阳性率增高，或因运动伪影而致图像质量下降[4]。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是通过观察水分子流动扩散情况对组织病变类型、程度、病灶与周围组织关系进行分析的检查方式，可有效改善MRI的不足[5]。为提高乳腺病变诊断准确率，本研究对乳腺病变良恶性患者采取DWI-MRI联合钼靶检查的价值进行研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择本院2018年6月到2020年6月收治的120例乳腺病变良恶性患者作为研究对象。患者已婚97例，未婚23例；年龄26～68岁，平均年龄(47.5±5.6)岁；病程1～13年，平均病程(6.7±1.1)年。

纳入标准：研究经本院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书且均为女性；钼靶、DWI-MRI、穿刺或手术病理检查等临床资料齐全；无乳腺手术、放化疗、隆胸史；非哺乳期、妊娠期女性。

排除标准：合并其他部位恶性肿瘤或乳腺皮肤感染、外伤；服用雌激素等药物导致的暂时性乳腺胀痛、泌乳、增生；心、脑、肝、肾等功能严重障碍或患有精神疾病无法配合检查者；心脏带有起搏器或体内留有金属物品、意识障碍者。

1.2 检查方法 患者均进行钼靶和DWI-MRI检查，由2位影像科专业医师进行乳腺病灶形态、局部皮肤增厚、病灶边界清晰度、组织结构、腋窝淋巴结、钙化等征象分析。

钼靶检查：使用GE ARTEMIS乳腺X线机进行检查，根据患者身高调整机器位置，嘱咐患者取站立位，使乳房正对照射板面。依次采取常规轴位、侧斜位对患者两乳进行拍摄。每位患者先获得单一体位全屏数字化乳腺X线图像，再在同一压迫条件下由乳腺X线机自动完成数字乳腺断层合成X线成像扫描。采取AOP获得全自动数字曝光参数，通过计算机重建层厚为1mm且与照射板面平行的断层图像。

DWI-MRI：使用飞利浦1.5T Ingenia MRI系统进行检查，患者取俯卧位，在乳房自然下垂状态下进入线圈内，用8通道相控阵线圈收集信号，进行轴位平扫。自旋回波序列SE T1WI扫描参数：TR 340ms，TE 10ms，扫描层厚5mm，层间距0.5mm，视野FOV 320mm×320mm，矩阵512×512。压脂序列T2WI扫描参数：TR 3000ms，TE 59ms，扫描层厚5mm，层间距0.5mm，视野FOV 320mm×320mm，矩阵360×360；常规扫描后根据T1增强序列与T2压脂显示的病灶位置，避开坏死、囊变、积液等区域，使用回波平面序列扩散加权成像技术(DMI-EPI)清除伪影。选择3个小于病灶的清晰显影区域，将弥散系数设为800s/mm2，每个区域测量3次定量参数表观扩散系数(ADC)，取最小值作为最终ADC值。

图1 右乳纤维腺瘤患者影像图。1A：钼靶检查，钼靶示右乳上部见稍高密度类结节影，边缘模糊；1B：MRI检查，磁共振MIP示钼靶所见类结节位于右乳头平面；1C、1D：DWI-MRI，DWI显示右乳头平面外侧结节未见明显弥散受限；1E：MRI增强扫描，增强后结节明显不均匀强化；1F：时间-信号曲线，呈缓升型表现。

1.3 病理检查 参照《乳腺癌标本取材及病理报告解读》[6]在B超引导下进行乳腺病灶空心针穿刺活检或经单纯乳房切除术、乳腺改良根治术等取手术标本，使用10%中性甲醛溶液固定24～48h，进行常规免疫组化染色并设立对照组，然后在镜下观察标本性质，免疫组化结果不确定的病例，可通过荧光原位杂交进一步确定结果，或取不同乳腺病变组织重新检测。

1.4 统计学方法 采取SPSS 22.0软件处理所有数据；计量资料以表示，良恶性ADC值比较采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

以病理检查结果为标准，分析钼靶、DWI-MRI、DWIMRI联合钼靶检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率。敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%；准确率=(真阳性+真阴性)/总人数×100%。

2 结 果

2.1 病理检查结果 病理检查结果显示，120例患者中乳腺良性病变72例，包括乳腺纤维腺瘤37例、导管内乳头状瘤9例、乳腺增生症16例、乳腺脂肪瘤7例、慢性乳腺炎3例；乳腺恶性病变48例，包括浸润性导管癌19例、乳腺导管内原位癌13例、浸润性小叶癌10例、乳腺髓样癌4例、炎性乳癌2例。

表1 不同检查方式与病理结果比较

2.2 DWI-MRI的ADC值分析 DWI-MRI良性病变的ADC值为(1.425±0.314)×10-3mm2/s，显著高于恶性病变的ADC值(0.917±0.206)×10-3mm2/s，差异有统计学意义(t=9.874，P＜0.05)。

2.3 不同检查方式与病理检查结果比较 部分患者影像图示例见图1-2。以病理检查结果为标准，由表1可知，钼靶检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为68.75%(33/48)、83.33%(60/72)、73.33%(33/45)、80.00%(60/75)、77.50%(93/120)；DWI-MRI检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为77.08%(37/48)、87.50%(63/72)、80.43%(37/46)、85.14%(63/74)、83.33%(100/120)；DWI-MRI联合钼靶检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为91.67%(44/48)、93.06%(67/72)、89.80%(44/49)、94.37%(67/71)、92.50%(111/120)。

图2 右乳浸润性导管癌患者影像图。2A：钼靶检查，钼靶示右乳头平面后上部见不规则形肿块影；2B、2C：MRI检查，右乳外上腺体边缘局部密度稍增高，增强后见明显强化肿块影；2D：MRI减影，减影后显示清晰；2E：MRI检查，MRI示右乳上部见不规则形肿块影；2F、2G：DWI-MRI，DWI示弥散受限；2H：MRI增强后轻度强化。

3 讨 论

乳腺钼靶对钙化病灶有高度的敏感性，通过分析大乳房和脂肪型乳房肿块性质，能提高微小钙化灶为表现的T0期乳腺癌检出率，是筛查早期乳腺癌及其他乳腺疾病最快捷的检查方式[6]。但乳腺癌好发于中青年女性，此类人群的乳腺密度本就高于老年女性，随着生活水平与丰胸意识的提高，乳腺密度多呈上升趋势，加之X线的空间分辨率较低，钼靶检查的敏感度及特异度已不能满足临床诊断的需求[7]。DWI是在常规MRI检查的基础上，对组织间的不同弥散系数所形成的图像进行精确分析的方法，不仅检测准确率较高，还无需注入造影剂，这就扩大了检查应用范围，弥补了MRI动态增强扫描特异度相对较低及MRI易受运动伪影干扰的缺点[8]。唐晓雯等[9]研究发现乳腺良性病变和恶性病变在T1增强序列、T2压脂序列上的信号与征象有明显不同。同时，恶性肿瘤无正常细胞的生长特性，细胞间隙较良性肿瘤细胞小，会引起水分子在组织内的扩散受限，导致ADC值下降，从而与乳腺良性病变区分开来[10]。因此，DWI-MRI良性病变的ADC值显著高于恶性病变。但仅凭DWI序列和ADC值来判断病灶性质，易造成假阴性。

此外，病理类型及弥散系数设置不同，最终测得的ADC值也有一定差异，如导管内乳头状瘤的ADC值也可显著低于乳腺囊性增生的ADC值[11]。本研究中钼靶检查的错误率为22.50%(27/120)，分析与以下因素有关[12-13]：(1)乳腺腺体较为丰富，但与病变重叠时，钼靶检查不能完全显示病灶，甚至会增加假良性率；(2)钼靶对出现在胸壁、致密型乳腺、多发性非钙化小癌症的显示不足；(3)对于边界不清晰、结构紊乱或簇状的病灶组织，钼靶有时无法提供定性诊断。DWI-MRI检查的错误率与钼靶检查比较无明显差异，这是因为钙化灶内不含质子或含量较少、病人配合不佳、MRI扫描仓内有明显噪声等均会影响DWI-MRI的检查结果。本研究中，DWI-MRI联合钼靶检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率均高于单纯钼靶、DWI-MRI检查，由此可知，DWI-MRI联合钼靶可实现优势互补，充分显示病灶范围、结构、钙化及对周围组织的侵袭表现，提高乳腺病变的早期确诊率及治疗率。不过DWI-MRI检查时间较长、费用较高的问题仍未得到解决，且弥散系数越大，图像空间分辨率越低，甚至会引起组织征象扭曲、变形，而降低弥散系数，又会影响DWI-MRI检查对恶性肿瘤的敏感度。

综上所述，DWI-MRI联合钼靶检查比单纯钼靶或DWI-MRI检查的临床价值更高，但仍存在不足。因此，如何在保证检查敏感度与特异度的基础上，提高图像质量，还需不断改良检查技术，扩大样本数量进一步深入研究。