某院静脉药物配置中心不合理用药干预与分析

殴志坚，杨洋，罗玉鸿,黄好武，姜一平，周春仲，何发忠，周志凌

静脉药物配置中心(PIVAS)完全改变了传统静脉药物的配置流程，医师开具处方后通过His系统传送至PIVAS, 先由审方药师审核其用药合理性，再严格按照无菌技术配制药物，给患者提供正确的药品、剂量及给药时间。现将2019年1-12月广东省珠海市人民医院/暨南大学附属珠海医院PIVAS退回的不合理医嘱进行整理和分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据来源于2019年1-12月广东省珠海市人民医院/暨南大学附属珠海医院PIVAS智慧园系统干预的医嘱924例，并对其进行分析归纳。

1.2 方法 审方药师依据药品说明书、《新编药物学》《400种注射剂安全应用与配伍》《中国药典临床用药须知》《中药注射剂临床使用基本原则》等权威参考书，以及中国知网(CNKI)和指南的相关研究资料。不合理用药通过智慧园信息平台反馈给临床医师，并且通过电话告知，确保干预意见送达。

2 结 果

2.1 不合理医嘱分布情况 PIVAS审方药师审核的医嘱83 700份，不合理医嘱924份(1.10%)，医师更改884份，干预成功率达95.67%。不合理医嘱包括药品使用频次不当、溶媒选择不当、剂量(浓度)不当、配伍不当、医师误录及给药途径不当等。见表1。

表1 2019年度不合理医嘱分布情况

2.2 溶媒选择不当统计结果 溶媒选择不当占27.27%，位居不合理医嘱的第二位。2019年度我院静配常见溶媒选择不当情况见表2。

表2 溶媒选择不当统计结果

2.3 剂量(浓度)不当统计结果 剂量(浓度)不当占17.32%，位居不合理医嘱的第三位。2019年度静配用药浓度不当情况见表3。

表3 剂量(浓度)不当统计结果

3 讨 论

3.1 给药频次不当 给药频次不当高达38.10%，位居不合理医嘱的首位；其中抗菌药物频次不当(281例)占79.83%；其主要原因是医师未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，依据 PK/PD参数优化抗菌药物给药方案。比如注射用头孢呋辛钠3 g静脉滴注，每天1次；头孢呋辛钠属时间依赖型抗生素，半衰期较短，一次大剂量给药不利于发挥最大疗效，应一日多次给药；盐酸左氧氟沙星0.5 g静脉滴注；左氧氟沙星属浓度依赖型药物,杀菌浓度取决于药物峰浓度[1]，若要达到良好临床和微生物学疗效,既杀灭病灶中细菌 ,又减少细菌耐药性的发生，应采用每天1次给药的治疗方案。

丁苯酞氯化钠注射液100 ml静脉滴注,每天1次;丁苯酞氯化钠注射液说明书明确写明：每次25 mg静脉滴注，每天2次。丁苯酞对急性缺血性脑卒中患者中枢神经功能损伤有改善作用，可促进患者神经功能缺损的改善。研究证实，小剂量丁苯酞每天1次给药，不能维持血药有效浓度，治疗缺血性脑卒中效果不佳[2]。

3.2 溶媒选择不当 溶媒选择不当会导致药物发生浑浊、沉淀、水解、效价下降等现象。我院PIVAS溶媒选择不当的医嘱如下：卡铂注射液以氯化钠注射液为溶媒静脉滴注；卡铂注射液(国产)的说明书要求以用5%葡萄糖注射液为溶媒滴注。卡铂在5%葡萄糖注射液中稳定性高于0.9%氯化钠注射液，温度越高，卡铂在0.9%氯化钠注射液中的百分含量降低越多[3]。银杏二萜内酯葡胺注射液25 mg+5%葡萄糖注射液静脉滴注；银杏二萜内酯葡胺注射液说明书注明不得使用葡萄糖类溶液稀释，合适的溶媒可以确保中药注射剂在溶液中的稳定性，降低不溶性微粒引起的药物不良反应。鹿瓜多肽注射液16 mg+10%葡萄糖注射液静脉滴注；鹿瓜多肽注射液用10%葡萄糖注射液配制后, 其pH值变化而引起盐析, 使不溶性微粒数超出药典的限定，故不建议医师用10%葡萄糖注射液作为鹿瓜多肽注射液的溶媒[4]。

3.3 剂量(浓度)不当 如果未严格按照药品的说明书用法，随意加大剂量，会增加药物不良反应。长春西汀注射液40 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，每天1次;长春西汀说明书注明：开始剂量每天20 mg，以后根据病情可增至每天30 mg。该医嘱长春西汀注射液浓度为0.16 mg/ml, 浓度偏大，易发生不良反应。

10%氯化钾注射液1 g与转化糖电解质注射液500 ml联用静脉滴注，每天1次；因医师忽视转化糖电解质注射液含0.93 g钾，导致钾离子浓度超过其限定值(<0.34%)。注射用门冬氨酸鸟氨酸(瑞甘)10 g+0.9%氯化钠注射液250 ml，每天1次；注射用门冬氨酸鸟氨酸的说明书用法：门冬氨酸鸟氨酸的浓度不应超过2%，且需缓慢滴注。浓度过高易发生恶心、呕吐等肠胃不良反应。患者83岁，肺部感染，注射用头孢他定2 g静脉滴注，每天2次;注射用头孢他啶的说明书上标注：鉴于急性患病老年人的头孢他啶清除率有所减低，尤其在年龄>80岁的患者，其每天的剂量一般不超过3 g。老年患者的肝肾功能有所减退，易造成药物蓄积，引起不良反应[5]。

3.4 配伍不适宜 丹参川芎嗪注射液+胰岛素+葡萄糖注射液静脉滴注，中药注射剂成分复杂，应单独使用，禁忌与其他药物混合配伍使用。考虑患者有糖尿病，丹参川芎嗪注射液说明书上可以用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，经沟通后医师选用0.9%氯化钠注射液。

硫酸镁注射液+葡萄糖酸钙注射液+5%葡萄糖注射液静脉滴注；葡萄糖酸钙注射液与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐等有配伍禁忌，葡萄糖酸钙与硫酸镁配伍易发生沉淀。中/长链脂肪乳注射液(C8-24)100 ml+10%氯化钾注射液1 g静脉滴注；脂肪乳剂属热力学不稳定的非均相分散体系，氯化钾直接加入脂肪乳中，破坏脂肪乳分子结构，导致破乳[6]。

3.5 给药途径不当 注射剂的给药途径需严格按照说明书的用法，随意更改会增加不良反应。如前列地尔注射液10 μg+0.9%氯化钠注射液静脉滴注；前列地尔注射液说明书中注明5～10 μg+生理盐水(或5%葡萄糖注射液)10 ml静脉注射，或直接入小壶缓慢静脉滴注。给药方式不当易造成脂微球破坏，释放出致炎因子前列腺素E1,直接刺激血管, 增加静脉炎的发生风险[7]。

甲钴胺注射液0.5 mg+0.9%氯化钠注射液静脉滴注；甲钴胺注射液说明书用法是肌内注射或静脉注射，静脉滴注用法属于超说明书的用法。甲钴胺注射液对光敏感，在光照条件下易降解为羟钴胺，羟钴胺没有药理活性，会增加不良反应发生风险[8]。因此，甲钴胺注射液不推荐静脉滴注，现配现用，注意避光。

维生素K1注射液10 mg+5%葡萄糖注射液静脉滴注：维生素K1注射液的说明书用法：肌内或深部皮下注射，每次10 mg,每天1～2次；预防新生儿出血可于分娩前12～24 h给母亲肌内注射或缓慢静脉注射2～5 mg；用于重症患者静脉注射时，给药速度不应超过10 mg/min，却未提及静脉滴注用法。相关报道显示，维生素K1注射液致过敏性休克与给药途径有一定相关性；另外，维生素K1注射液由于其结构不稳定，对光敏感，易分解，应注意避光。

3.6 医嘱误录 医嘱录入错误不合理处方达36份，例如将丙氨酰谷氨酰胺注射液1支误输入5支；或由于药品的规格不同，开具注射用奥美拉唑钠(20 mg)每次1支，用量不符合说明书用法每次40 mg的要求；另外有一部分医嘱没有关联或出现医嘱重复提交等情况。对医嘱误录的问题有两个方面：(1)与医师在录入医嘱时操作不太注重细节及护士执行医嘱时缺少核对有关；(2)与医师对药品的规格不熟悉有关，His系统也未作出相应的提醒，未从源头上拦截医嘱录入错误。

3.7 改进措施 不合理医嘱924份，干预成功率达95.67%。针对目前存在的一些问题，笔者对审方工作提出改进措施如下：

3.7.1 利用前置审方系统，提高工作效率：以药品说明书、指南、共识等为根据，审方药师根据情况设置好不合理医嘱拦截条件，减少审方药师的工作量，提高工作效率。

3.7.2 综合各方面情况，合理安排给药批次：科学合理地安排给药批次，体现了“以患者服务为中心，服务病区，满足临床用药需求”。根据临床用药情况，通常将抑酸药、激素和抗生素(特别是时间依赖性抗生素)优先排在上午第一批，以便在最适宜的时机发挥药效，而将一些电解质补液(如氯化钾)等需要慢滴的药物排在上午第三批，以避免其他药物长期放置而影响药效和安全性；遇到有配伍禁忌的药物时则避免将其排在同一批次甚至是相邻批次[9]。例如，注射用头孢曲松钠和钠钾镁钙注射液如果序贯给药，两次输液之间必须用相容液体充分冲洗输液管。因此，要求今后药师需要对多组输液连续滴注可能存在的配伍禁忌进行审核。

3.7.3 加强临床沟通，结合患者情况审核医嘱的合理性：在审核医嘱过程中，临床药师应加强与临床的沟通，结合患者个体化情况以确认其医嘱的合理性。例如消化科大剂量(1.2 mg/次)应用奥曲肽注射液需结合患者具体病情判断其合理性[10]。另外一些患者有液体量限制，不能完全按照说明书的用法用量给药。

综上所述，我院不合理用药医嘱类型主要有用药频次不当、溶媒选择不当等。前置审方可及时拦截不合理医嘱，减少药品不良反应。审方药师在保障患者用药安全，促进临床合理用药中发挥着重要作用。同时，审方药师必须在实践中加强学习和培训,提高对处方用药的理解能力和辨识问题的能力,才能胜任处方审核工作[11]。