保留乳突的改良完壁式鼓室成形术的临床疗效观察

廖志芳 马玉坤 涂博 肖志文 蒋立新

深圳市人民医院（暨南大学附属第二临床医学院）耳鼻咽喉科(深圳 518020)

目前慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤经手术治疗可治愈已呈常态化。各种手术方式的选择都有报道，因受患者自身因素、医院条件、术者技术等多种因素的影响，手术方式的选择仍存争议，没有统一的标准，以个体化选择为主。随着近些年对中耳解剖及生理功能的深入研究，慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤手术方法的改良多有报道，患者术后中耳功能恢复有明显改善。但上鼓室胆脂瘤一直是耳科手术的一个难题，其确切的发病机制仍是未知的，这部位的解剖结构非常复杂。到目前为止，只有少数学者描述了这一区域，并试图推测其可能是导致胆脂瘤发生的原因。国外Palva T、Daniele Marchioni等先后纠正及证实了19世纪末20世纪初对上鼓室区解剖结构描述的错误观点，并且证实了正常的中耳气流交换通路[1,2]。Daniele Marchioni依据此解剖和生理功能指导临床手术，术后疗效满意[3]。本文针对局限于上鼓室区病变的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤的手术治疗进行研究，在完壁式鼓室成形术的基础上进行改良，实施上鼓室径路保留乳突的改良完壁式鼓室成形术，证实术后疗效有一定的优势。

1 资料和方法

1.1 一般情况

2010～2012 年暨南大学附属第一临床医学院诊断慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤47例（47耳）患者。结合患者专科检查依据手术方式的不同分A、B两组。A组病变局限上鼓室区施行上鼓室径路保留乳突的改良完壁式鼓室成形术，B组病变上鼓室区波及乳突施行完壁式乳突切开+鼓室成形术。其中A组30例（男14例，女16例，慢性化脓性中耳炎23例，中耳胆脂瘤7例，平均年龄40±1.3岁，平均病程27 ±1.8年，术前AC＞45 dB20例，30-45 dB7例，15-30 dB3例）。B组17例（男8例，女9例，慢性化脓性中耳炎12例，中耳胆脂瘤5例，平均年龄39±1.1岁，平均病程26±1.7年，术前AC＞45 dB15例，30-45 dB2例）。两组在性别、年龄、病程、炎性分类上差别无统计学意义（P＞0.05）。47例患者骨导均在正常范围。专科检查：显示鼓膜紧张部或松弛部的穿孔（图1A）。手术均为同一术者实施。术前检查颞骨螺旋CT表明病变局限于上鼓室区（图1B），天盖无明显下垂和破坏，乳突无明显病变，虚拟耳镜显示听骨链连续28耳（图2），听小骨不同程度破坏19耳。

图1 A耳内镜检查白色箭头示：鼓膜松弛部穿孔；B颞骨CT轴位白色箭头示：上鼓室见局限性病变，乳突无明显病变。Fig.1 A The white arrow showed the perforation of pars flaccida with tympanic membrane by Endoscopic examination;B The white arrow showed the localized lesions of the epitympanum and no obvious lesions in the mastoid process by the axial CT of the temporal bone.

图2 术前虚拟CT耳镜检查白色箭头示：听骨链连续。Fig.2 The white arrow showed the continuous ossicular chain by preoperative virtual CT otoscope.

术前纯音电测听检查示：传导性耳聋。A组、B组术前AC平均值+标准误：47.903±2.088 dB，52.341±1.599 dB；A组、B组术前BC平均值+标准误：17.877±0.935 dB，19.647±1.055 dB。（P值0.098、0.237，A组、B组差异无明显统计学意义）。

1.2 评估方法及统计学方法

评估方法：依据术后耳内镜检查判断鼓膜是否有穿孔、纯音电测听检查评估术后听力情况、颞骨螺旋CT三维重建及虚拟CT耳镜检查判断是否有残留、复发。根据上述结果综合评估术后中耳功能及听觉疗效。治愈标准为术后耳内镜检查显示鼓膜完整，无内陷，颞骨螺旋CT显示术腔无明显残留和复发，虚拟CT耳镜显示听骨链无明显移位、脱出。纯音测听检查按Clark的分级法测定0.5kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz气 导 (AC)、骨 导 (BC)平 均 值（PTA）。术后随访5～7年。术后3月开始复查听力，以最后一次听力结果进行统计学分析。统计学方法：所有纯音电测听结果均采用SPSS20.0软件进行独立样本t检验和配对t检验。以a=0.05来确定P值，P＜0.05表示有统计学意义。

1.3 手术方法

手术均为同一术者实施。A组行上鼓室径路保留乳突的改良完壁式鼓室成形术（图3、图4）：耳后切口，颞线下道上棘入路开放上鼓室，磨除上鼓室外侧壁骨质，保留菲薄的外耳道后壁。依次向颧根方向开放上鼓室前隐窝，向下方达鼓窦入口，暴露锤骨头、砧骨体及周边病变组织，观察并处理上鼓室区病变组织。如术中发现上鼓室病变组织，导致上、中鼓室引流中断，依据病变范围分离并清除上鼓室病变组织，如术中听骨链存在破坏将其一并清除，暴露鼓索神经，分离鼓膜张肌，恢复上、中鼓室引流通路。磨除后拱柱，开放面神经隐窝上方暴露后鼓室，检查以确定病变组织彻底清除。听骨链存在破坏时行听骨链重建术，听骨链完整无病变，活动良好，予保留，保留乳突，颞肌筋膜修复穿孔鼓膜[4]。

图3 术中白色箭头示：上鼓室及鼓窦入口胆脂瘤组织，黑色箭头示：菲薄的外耳道后上壁、保留乳突。Fig.3 The white arrow showed the intraoperative of cholesteatoma in the epitympanum and the entrance of drum sinus,and the black arrows showed the thin intact canal wall and the mastoid process.

图4 术中白色箭头示：完好的听小骨，黑色箭头示：菲薄的外耳道后上壁、保留乳突。Fig.4 The white arrow showed the intact ossicular chain,and the black arrows showed the thin intact canal wall and the mastoid process.

B组行完壁式乳突切开+鼓室成形术（图5）：耳后切口，筛区入路开放鼓窦，乳突轮廓化，由下至上开放上鼓室及上鼓室前隐窝，清除上鼓室区病变组织；保留菲薄的外耳道后壁；开放面神经隐窝暴露后鼓室，去除病灶探查听骨链，听骨链的处理原则同A组；颞肌筋膜修复穿孔鼓膜。

图5 白色箭头示：上鼓室、乳突病变，乳突轮廓化，黑色箭头示：菲薄的外耳道后壁。Fig.5 The white arrows showed that the removed the limited lesions of the epitympanum and mastoid process by combined approach tympanoplasty,and The black arrow showed the thin intact canal wall.

2 结果

A组术前、术后AC平均值+标准误：47.903±2.088 dB,26.555±1.436dB，P=0.000，A组术前、术后AC差别有统计学意义。术前、术后ABG平均值+标准误：30.027±1.905dB，10.210±1.040 dB，P=0.000，A组术前、术后ABG差别有统计学意义，A组术后疗效满意（详见图6）。

图6 A组术前和术后听力比较Fig.6 Comparison of preoperative and postoperative hearing in group A

B组术前、术后AC平均值+标准误：52.341±1.599 dB，35.953±2.364dB，P=0.000，B组术前、术后AC差别有统计学意义。术前、术后ABG平均值+标准误：32.694±1.348 dB，17.077±1.806 dB，P=0.000，B组术前、术后ABG差别有统计学意义，B组术后疗效满意（详见图7）。

图7 B组术前和术后听力比较Fig.7 Comparison of preoperative and postoperative hearing in group B

A组、B组术后AC平均值+标准误：26.555±1.436 dB，35.953±2.364 dB，P=0.001，A组和B组术后AC差别有统计学意义。A组、B组术后BC平均值+标准误：16.345±0.911 dB，18.877±1.068 dB，P=0.088，A组和B组术后BC差别无统计学意义（详见图8）。

图8 A、B两组术后纯音电测听的比较Fig.8 Comparison of pure tone electroaudiometry between group A and group B after operation

A组、B组AC改善值平均值+标准误：21.348±1.640 dB，16.388±1.369 dB，P=0.025，A组和B组术后改善气导差别有统计学意义。A组、B组ABG缩小值平均值+标准误：19.817±1.659 dB，15.618±1.154 dB，P=0.044，A组和B组术后改善气骨导差差别有统计学意义，A组术后AC改善值和ABG缩小值更佳（详见图9）。

图9 A、B两组术后听力改善的比较Fig.9 Comparison of A and B postoperative hearing improvement

A组较术前AC改善≥30 dB5例（16.7%），20～30 dB11例（36.7%），10～19 dB10例（33.3%），＜10 dB 4例（13.3%），术后 ABG小于 20 dB 28例（93.3%）。B组较术前AC改善≥30 dB0例（0.0%），20～30 dB3例（17.65%），10～19 dB12例（70.59%），＜10 dB 2例（11.76%），术后ABG小于20 dB 11例（64.7%）。A组术后听力改善更显著（详见表1）。

两组术后复查均无面瘫及感音神经性耳聋，未见鼓膜穿孔及内陷（图10A）。复查颞骨螺旋CT显示：术腔均未见明显病变组织（图10B）。

图10 A术后复查耳内镜白色箭头示：鼓膜完整，无内陷。B术后复查颞骨CT白色箭头示：上鼓室术后改变，未见明显病变，外耳道后壁保留完整，黑色箭头示：乳突保留。Fig.10 A The white arrow showed that the tympanic membrane was intact after surgery by Endoscopic examination.B The white arrow showed the changes of postoperative epitympanum,no obvious lesion residue,intact canal wall,and the black arrow showed retention mastoid process by reexamination of temporal bone CT after surgery.

虚拟CT耳镜显示：听骨链连接好（图11）。A组术后干耳时间2～4周，B组术后干耳时间4～7周，A组术后干耳时间更短。

图11 术后复查虚拟CT耳镜检查白色箭头示：听骨链重建术后，镫骨加高，听骨链链接良好。Fig.11 The white arrow showed that the ossicular chain reconstruction-the stapes were hoisted and the ossicular chain linked good by the virtual CT otoscope after surgery.

表1 A、B两组术后听力改善值百分比Table 1 The percentage of postoperative hearing improvement in group A and group B

3 讨论

慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤治疗以手术为主，手术的目的是以彻底清除病变，解决患者流脓，避免听力进行性下降，防止并发症的发生。本文行上鼓室径路保留乳突的改良完壁式鼓室成形术的患者均为病变局限上鼓室区的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤。在传统的完壁式鼓室成形术上进行改良，施行上鼓室径路，保留乳突的改良完壁式鼓室成形术，手术视野直观，能够清楚的暴露病变范围，确保彻底清除病变，有效防止术后复发。并且保留了乳突的生理功能，手术范围较传统的完壁式鼓室成形术小，降低相应的手术风险。

1867年Prussak A[5]首次报道中耳引流通路，他认为中耳的引流及气体交换是通过鼓室隔的鼓峡发挥作用的。随着对中耳功能的深入研究，越来越多的学者推测中耳的引流在中耳炎性疾病的发展及预后中起着关键性的作用。实验研究表明在正常耳，短期改变中耳压力，乳突和咽鼓管具有积极的反调节作用。这两个系统的功能是互补的，乳突与连续调节较小的压力有关，而咽鼓管与间歇调节较高的压力有关[6]。在临床当中，中耳压力是涉及中耳疾病的一个显著的因素，虽然对其整体调控了解还不够，但咽鼓管和乳突气体交换是重要因素。研究表明乳突气房体积越大，气体交换引起的中耳压力变化率越小，咽鼓管开放的频率减少。在短期或长期的咽鼓管功能障碍发生时，乳突气房体积越大，中耳炎性病变形成所需的时间越长[6-11]。Daniele Marchioni等学者在术中使用内镜评估中耳炎症病变时，清楚的发现中耳存在解剖堵塞时的中耳通气轨迹，这些阻塞可引起中耳的通气障碍，从而减少乳突的气化，选择性通气不良可能是影响中耳压力稳定的主要因素[2]。他认为局限上鼓室区的中耳胆脂瘤多因鼓峡完全或不完全堵塞，导致上鼓室与中耳的气流受阻，引起黏膜的氧合作用下降，引发上鼓室负压，进而引发上鼓室胆脂瘤形成[1，12，13]。Kanemaru S[14]曾报道用含人工（N2O）骨行乳突重建后，术后咽鼓管功能得到明显改善，推测其乳突气房在调节中耳功能当中起着重要的作用。也有报道通过鼓室测压与CT检查对比，评估鼓窦入口阻塞和乳突残余病变情况，认为中耳炎与乳突气化不良二者没有明确的因果关系[15]。有学者对慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤分别行乳突切除和非乳突切除的随机对照实验，得出行乳突切除在耳科手术中没有益处[16-19]。本研究病例均为病变局限于上鼓室区的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤患者，行上鼓室径路不伴乳突切除的改良完壁式鼓室成形术，保留完整的外耳道后壁，开放了上鼓室与中耳的气流通路，保留了乳突粘膜有效的气体交换容积,并且通过面神经隐窝上方探查后鼓室，确保能够彻底清除病变组织。术后中耳的功能、气体交换与正常生理相近。而完壁式乳突切开+鼓室成形术，切除乳突，改变了乳突的生理功能，改变了中耳容积，对组织的损伤大，增加手术的风险。

慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤术后疗效受病变类型、病程、咽鼓管功能、手术类型、手术时间、听骨链状况、锤骨柄残留、鼓室病变程度等多因素影响[20]。学者对完壁式和开放式手术进行对比研究，得出开放式手术比完壁式手术听力下降约1-5dB，认为完壁式能获得更好的听力[21]。本研究在传统的完壁式鼓室成形术的基础上进行改良，保留乳突，术后听力改善满意，术后AC改善30 dB5例（16.7%），20～30 dB11例（36.7%），10～19 dB14例（46.6%），术后ABG小于20 dB 28例（93.3%）。手术在改善术后听力上有显著的优势。研究报道鼓室成形术术后ABG＜20dB达74%，完壁式鼓室成形术术后 ABG＜20 dB 可达 80%-90%[22，23]。有报道中耳胆脂瘤行完壁式乳突根治-鼓室成形术术后听力较术前提高超过30 dB(59.38%)[24]。Mishiro Y等[25]学者对慢性化脓性中耳炎患者分别行乳突切除和不伴乳突切除的鼓室成形术，术后随访5年，结果表明即使在中耳感染的慢性化脓性中耳炎中，乳突切除是一种可以避免的手术。Sunil Garg等[26]报道慢性化脓性中耳炎术后随访5年，约97.5%患者术后ABG在20dB以内。Sohil Vadiya[27]等报道局限上鼓室胆脂瘤行完壁式鼓室成形术，术后随访两年以上，复发率约4.8%，与我们的结果大致一致。

上鼓室径路保留乳突的改良完壁式鼓室成形术远期疗效满意。因此，我们提倡局限上鼓室病变乳突无明显病变的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤，优先选取上鼓室径路，行改良完壁式鼓室成形术不伴乳突切除，此术式能够有效的清除病灶，防止复发，术后功能恢复良好，无需行乳突切除[28,29]。本文不足之处，两组慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤患者经不同手术方式治疗后，长期疗效观察效果满意，不能排除跟样本量小有关。后续的研究中，我们将会进一步增加样本量继续观察探讨。

4 结论

上鼓室径路保留乳突的改良完壁式鼓室成形术治疗局限于上鼓室区病变的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤疗效满意。