TRIGEN髓内钉与PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析

陈小勇，王 兵，童 立，张小海，桂召柳，张俊德，薛双桃

(芜湖市第二人民医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

肱骨近端骨折(proximal humeral fracture，PHF)是临床上常见的骨折，其发生率占全身骨折的4%～6%[1]。对于微小移位且稳定的PHF，可选择保守治疗，大多能获得骨折愈合及较好的功能。但移位且不稳定的PHF常需外科手术治疗。PHF手术方式多样，如髓内钉内固定术、钢板内固定术及关节置换术等，临床疗效报道差异较大[1-2]。关节置换主要应用于老年患者的Neer 4部分骨折，多数PHF主要行内固定治疗。本研究对比分析TRIGEN髓内钉与PHILOS钢板治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择芜湖市第二人民医院骨科2017年2月～2019年7月收治的Neer 2、3部分PHF患者资料进行分析，纳入标准：①单纯Neer 2、3部分骨折且无合并严重多发伤；②无明显血管神经损伤；③可以配合术后功能锻炼及随访。排除标准：①病理性骨折；②骨折合并血管神经损伤；③不能配合术后锻炼及随访；④严重的脑血管疾病，重症肌无力及肩部其他疾病影响肩关节功能评分患者。根据纳入及排除标准筛选出30例，男性10例，女性20例，其中Neer 2部分15例，Neer 3部分15例。按手术内固定方式分为两组：TRIGEN髓内钉组和PHILOS钢板组。TRIGEN髓内钉组患者15例，年龄53～83岁，平均年龄(69.27±8.05)岁；PHILOS钢板组患者15例，年龄56～82岁，平均年龄(66.40±9.42)岁。两组在年龄上差异无统计学意义(t=0.896，P=0.378)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 TRIGEN髓内钉组 采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位或沙滩椅位，常规消毒铺巾。在肩峰前角向下纵行切开约4 cm切口，沿三角肌的前、中1/3交界处纵行劈开。暴露三角肌下滑囊并切除，显露肩袖及肱二头肌长头腱，在肱二头肌长头腱后方1 cm处冈上肌腱腹结合部顺纤维切开肩袖1.5～2 cm，显露肱骨头关节软骨面，于肱骨头最高点置入导针，需C臂透视定位确认。在扩髓前，使用强生2#不可吸收缝线两边全层缝合肩袖并牵开保护肩袖免受损害。牵拉复位，必要时辅助“金手指”撬拨复位，透视导针在远端髓腔内，软钻依次扩髓，插入TRIGEN髓内钉，将钉尾埋入肱骨头关节软骨面下2 mm，利用外架瞄准器及磁力导航拧入远近端锁钉，有时需要置入距螺钉来增加肱骨近端内侧壁的稳定。透视再次检查复位情况和螺钉的位置及长度。直视下将预留的强生2#不可吸收缝线全层修复肩袖，逐层缝合关闭切口。患肢术后悬吊固定，行早期肩关节功能锻炼。

1.2.2 PHILOS钢板组 采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位或沙滩椅位，常规消毒铺巾。胸大肌三角肌间隙入路，切口长约10 cm，保护好头静脉，暴露肱骨近端及骨块断端，牵引及撬拨复位后克氏针临时固定，确保肱骨近端内侧壁的复位，C臂透视确定复位良好后，安放PHILOS钢板，钢板置于结节间沟外3～5 mm，大结节顶点下5 mm，再用细克氏针临时固定钢板，透视确定钢板位置正确，向肱骨头方向拧入多枚锁定螺钉，常需要置入内侧壁支撑螺钉，骨折远端至少2枚螺钉固定骨干。拔除克氏针，透视再次确认螺钉长度及骨折复位情况。对于固定不确切的大小结节，连同结节周围肩袖，用强生2#不可吸收缝线加强稳定，缝线可穿钢板缝合孔打结固定。逐层缝合关闭切口。患肢术后悬吊固定，行早期肩关节功能锻炼。

1.3 术后处理及康复锻炼 两组患者术后常规吊带悬吊固定4周。采用加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，积极指导患者术后康复锻炼。术后第1天开始行患肢的远端关节(肘及腕)屈伸及伸指握拳训练；在无痛下行肩关节的钟摆活动及被动前屈、后伸及外展活动；术后第4周开始主动性肩关节前屈、后伸及外展康复训练；术后第8周进行肩关节力量综合训练。

1.4 临床观察指标及评价标准 比较两组患者手术时间、术中出血量及住院时间。采用肩关节功能Constant-Murley评分(Constant-Murley Scores,CMS)评估两组末次随访的肩关节功能。满分100分，具体包括疼痛评估15分，日常生活水平20分，肌力25分和肩关节活动范围40分。CMS分值与肩关节功能呈正比。比较两组患者并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较 结果显示，TRIGEN髓内钉组在手术时间、术中出血量、住院时间上均优于PHILOS钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较

2.2 术后并发症及末次CMS评分的比较 所有患者末次随访X线片均获得骨折愈合，无腋神经及桡神经损伤表现，无内固定断裂。PHILOS钢板组出现1例切口脂肪液化，术后加强换药后痊愈；1例肩峰下撞击，由于术中钢板位置偏高所致，骨折愈合后行内固定拔除后症状缓解；1例出现头内翻畸形。TRIGEN髓内钉组出现1例切口浅表感染，使用敏感抗生素及加强切口换药后痊愈；1例肩峰下撞击，由于大结节碎骨块逃逸所致；1例术后肩关节持续慢性疼痛。两组并发症发生率及末次CMS肩关节功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组术后并发症及末次CMS评分比较

2.3 典型病例见图1、2。

患者女，82岁，PHF(Neer 2部分)，TRIGEN髓内钉。

患者女，69岁，PHF(Neer 3部分)，PHILOS钢板。

3 讨论

我国正步入老年化社会，PHF的发病率有上升趋势，老年PHF发病率仅次于髋部骨折及桡骨远端骨折，位列第三[1]。PHF解剖特点复杂，由于肩袖、三角肌及胸大肌等的牵拉作用，PHF常发生移位，常需要手术治疗获得稳定及恢复肩关节功能。对于Neer 2、3部分PHF，手术方式主流选择锁定钢板与交锁髓内钉固定。两种固定方式临床报道较多，存在一定的差异[3]。

切开复位钢板内固定可以直接对骨折块进行复位与固定，适应证较广，甚至可应用于Neer 4部分骨折[4]。早期加压钢板对老年PHF进行治疗，失败率高达30%[5]，术中需要广泛剥离软组织与骨膜，破坏肱骨头与骨折处的血供，术后影响骨折愈合甚至导致肱骨头坏死，复位丢失及螺钉松动的并发症较多。PHILOS钢板的出现，弥补了普通钢板的缺陷，利用钉板锚定锁定原理，可以产生良好的把持力及角稳定性，有效降低螺钉松动及复位丢失的发生率。对于PHILOS钢板固定，术中复位后可以骨膜外安置，无需大面积软组织及骨膜剥离，减少血供的破坏，利于骨折愈合；且锁定板近端的缝合孔设计，便于对肩袖组织缝合重建。术后能产生有效的固定强度，利于术后早期康复锻炼[6]。钢板螺钉设计由于是偏心固定，对于肱骨近端内侧柱骨块复位要求高，必要时辅助内侧支撑螺钉固定，否则术后易发生头内翻、螺钉穿出等[7-8]。本研究PHILOS钢板组中出现1例头内翻畸形，但对肩关节活动度影响不大。

髓内固定手术微创，无需软组织广泛剥离，术中出血量少，手术时间及平均住院时间有效缩短。髓内钉采用的中心固定，更符合生物力学，可有效避免肱骨头内翻畸形。但早期的髓内钉近端有4°～6°外翻角设计，进针点在大结节与肱骨头交界区，钻孔开口及插主钉时，会导致冈上肌腱肩袖损伤，后期会出现肩关节上举受限及疼痛[9]。本研究中TRIGEN髓内钉组采用3代直型交锁髓内钉，使手术更加微创。进针点内移至肱骨头顶点，经过冈上肌肌腹，避免对冈上肌腱腱性部分的损伤，减少了肩袖损伤并发症；同时近端多枚不同方向的螺钉可对大结节及近端骨折多角度固定，软骨下骨的第五点支撑，钉中钉锁定设计装置，可以有效防止退钉及复位丢失[10-11]。髓内钉技术是微创外科技术，能充分保护软组织，术中闭合复位及小切口间接复位是手术的关键点，手术需有经验丰富的骨科医生主刀，方能体现微创的优势。反复粗暴的复位及髓内钉进针点选择错误，甚至会引起医源性干骺端骨折及远端锁定置入困难，从而影响手术的效果[12]。

ERAS体系建立需要多学科合作与管理[13]。其中手术技术是重要的一环，本研究中TRIGEN髓内钉采用的是微创手术，术中失血量、手术时间、住院时间方面都具有明显的优势，符合ERAS理念，值得临床推广应用。

本研究为回顾性研究，病例样本数较少，且为中期随访，说服力有限；有待大样本量长时间的多中心进一步研究。