托氏皮肤牵张闭合器联合富血小板血浆治疗创伤后皮肤软组织缺损

苏龙辉 范少勇 双峰 杨迪 万得恩

（1 江西中医药大学2018 级研究生 南昌330004；2 江西省南昌市洪都中医院 南昌330008；3 中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院 江西南昌330002）

各类创伤因素导致的皮肤软组织缺损呈现发病率高、感染率高、致残率高的特点，且易转变成慢性创面而迁延难愈，严重影响患者功能，现已成为骨科临床工作的难点而备受关注。目前治疗皮肤软组织缺损主要有真空封闭引流术（VSD）、植皮、组织瓣修复等治疗方法。其中VSD 负压吸引可覆盖创面、清除坏死组织、防治感染、改善局部微循环、刺激肉芽组织生长，为后期植皮提供条件，但不能完全消除创面[1～3]。植皮手术以创面血运丰富、肉芽组织饱满、感染控制良好为条件，对浅表创面效果显著，但术后色素沉着明显，影响美观，创面愈合后表皮耐磨性差，容易复发，并存在供皮区损害等问题[4]。组织瓣修复手术也存在难度高、损伤大、存活率低等缺点。托氏皮肤牵张闭合器（Tension Relief System, TRS）利用皮肤软组织延展性及移动性，采用物理牵拉的方法缩小创面，疗效确切，操作简便[5]。富血小板血浆（Platelet-rich Plasma,PRP）为创面提供各类生长因子促进创面愈合，是目前皮肤及软组织缺损治疗中最被关注的热点研究方向之一。本研究采用TRS 联合PRP 治疗18 例创伤后皮肤软组织缺损患者取得了较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月～2019 年6 月就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院骨科的18 例创伤导致皮肤软组织缺损患者为研究对象。其中男 12 例，女 6 例；平均年龄（44.0±9.5）岁；缺损部位：上肢5 例，下肢14 例，肩部1 例；平均缺损面积为（126.5±166.28）cm2；合并伤：未合并9例，骨折7 例，截肢1 例，颅脑损伤1 例；细菌培养阳性14 例，细菌培养阴性4 例；给予抗生素治疗14例；行VSD 术9 例。纳入标准：（1）创伤导致四肢或躯干皮肤软组织缺损者；（2）皮肤软组织缺损面积较大，不能直接缝合，且创面周围皮肤结构完整者；（3）皮肤软组织缺损伴有四肢闭合骨折，骨折已行保守或手术复位固定良好者，或伴开放性骨折已行手术，内、外固定良好者；（4）创面及全身感染得到控制者；（5）愿意接受TRS 手术及PRP 治疗者。排除标准：（1）创面或全身感染控制不良者；（2）创面张力较小，可直接缝合者；（3）糖尿病患者血糖控制不佳者；（4）存在严重营养不良者；（5）存在慢性贫血或本次创伤导致急性大出血者；（6）存在其他血液系统、免疫系统疾病者；（7）非创伤因素导致的皮肤和软组织缺损者，如压疮、糖尿病足等；（8）皮肤脆弱，不耐牵拉，过敏性皮肤者。本组18 例患者中，单纯软组织伤9 例，合并骨折复位固定后7 例，创伤后截肢1 例，多发伤1 例，皮肤及软组织缺损面积3 cm×5 cm～23 cm×24 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料 （1）TRS，为聚丙烯材料制成，每组TRS 由2 块粘贴板和1 张牵张条组成。粘贴板上带有胶水，可直接粘贴在皮肤上。粘贴板的两侧及尾部均带有圆形小孔，可使用缝线或皮钉将皮肤与粘贴板固定牢靠。粘贴板的头端有一锁定卡扣，用于锁定牵张条。牵张条头端带有一阻挡扣，体部带齿，尾端稍窄，利于安装与牵拉。（2）PRP，使用云南步帆公司PRP 制备离心机（型号：TD5A）及PRP 采血管，采用一次离心法制备。采血管有8 ml、16 ml、20 ml 等规格，可依据创面大小进行容量选择。采血管底部装有抗凝剂及血清分离胶，一次离心后可使红细胞位于分离胶下，分离胶上淡黄色液体依次为PRP 及上清液。制备步骤：依据创面大小确定采血量，利用采血管及采血针经患者肱静脉处抽取静脉血；把采血管置于离心机内静置10 min，并对称放入装有相等重量生理盐水的平衡管保持平衡；设定离心机2 000 r/min，离心10 min；离心完毕后取出采血管，保持采血管帽端向上，拔除采血管盖帽，消毒离心管口胶塞，插入5 ml 注射器针头，针头应高于上清液面，做排气用；用注射器加长针头由上至下缓慢抽取上清液弃之，保留1～2 ml 分离胶上部淡黄色液体；摇匀剩余液体，用注射器抽取，为PRP。

1.2.2 术前处理 术前行创面分泌物细菌培养加药敏实验，依据经验及培养结果选择抗生素治疗。依据创面污染情况可行负压吸引术治疗。存在简单骨折患者行内外固定术治疗，存在严重开放性骨折患者行外固定术治疗，使骨折复位固定妥当。创面分泌物细菌培养阴性后可准备行皮肤牵张手术。

1.2.3 术中处理 患者均在手术室行皮肤牵张闭合手术，常规麻醉后，对创面进行彻底清创。用酒精擦拭创缘正常皮肤待其自然干燥后可放置TRS。依据创面缺损面积及创缘皮肤张力设计TRS 放置位置及数量，一般间隔3～5 cm 放置一组牵张器。在距离创缘2～3 cm 两侧皮肤处做标记，尽量垂直创缘放置TRS 粘贴板，使粘贴板与创缘正常皮肤贴合，并用角针丝线或订皮机通过粘贴板上的小孔固定粘贴板于皮肤上。安装好粘贴板后可对两侧创缘适当进行弛张牵拉，一般为20 下。穿过粘贴板头端锁扣安置牵张条，依据创缘张力大小适当收紧牵张条，使创面缩小或闭合。观察创缘皮肤血运及颜色正常后无菌敷料覆盖包扎创面。

1.2.4 术后牵张处理 术后每天收紧牵张条2～3齿（1～3 mm），使创缘缓慢对合。过程中注意皮肤颜色、血运、温度及患者疼痛情况，如出现过度牵拉或牵张条滑脱可适当放松牵张条，以防造成皮肤撕裂甚至坏死。

1.2.5 术后PRP 注射 患者术后第1 天开始行PRP 创面及创缘注射，1 次/ 周。PRP 采取现场采血、现场制备、现场注射的方法，从采血到注射时间控制在40 min 以内。注射采用0.25 mm 直径针头，创缘注射深度在真皮层，创面注射深度2～5 mm，注射均匀。

1.2.6 术后一般处理 术后常规消毒换药，凡士林纱布湿敷创面，无菌纱布包扎处理。见创缘对合良好后，在低张力情况下缝合创面或待其自行愈合。创面合拢3 周后可视创面愈合情况间断拆除TRS。

1.3 观察指标 观察患者治疗治疗效果、治疗一般情况、瘢痕修复情况。依据《外科疾病诊断与治疗判断标准》制定疗效评价标准。痊愈：创面完全愈合，无假性愈合；显效：创面愈合指数≥75%，无脓性分泌物，肉芽组织鲜活；有效：创面愈合指数＜75%但≥30%，无脓性分泌物或显著减少，肉芽组织鲜活；无效：创面愈合指数＜30%，脓性分泌物无减少，肉芽组织色白或暗淡。创面愈合指数=（治疗前创面面积-治疗后创面面积）/治疗前创面面积×100%。治疗一般情况包括牵拉时间、PRP 使用次数，完全愈合时间，术后疼痛视觉模拟评分（VAS）。瘢痕修复情况采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）从瘢痕的色泽、血管分布、厚度及柔软度4 方面定量评估，总分15 分，分数越大，瘢痕情况越差。

2 结果

2.1 疗效及治疗一般情况 本研究患者治疗后痊愈率达94.4%，显效率达100.0%，均未出现感染或皮肤因牵拉坏死等情况。牵拉时间10～35 d，平均（18.6±5.8）d；PRP 使用次数 1～11 次，平均（5±2.4）次；完全愈合时间 14～90 d，平均（44±20）d；术后 VAS 评分 3～7 分，平均（4.1±1.2）分；Ⅰ期闭合 3例，术后牵拉加PRP 14 例，术后植皮1 例。3 例患者术中经过牵拉，创面一期合拢，术后经1 次PRP 创缘注射，创面愈合；10 例患者创面经后期牵拉及PRP 治疗（≥2 次），创面合拢愈合；4 例患者创面经后期牵拉创面缩小但创缘未能合拢，拆除TSR，创面继续PRP 治疗后痊愈。典型病例见图1。其中1例患者创面经牵拉后因锁扣松动，牵张条滑脱，部分创面未能合拢，拆除皮肤牵张带后遗留一3 cm×5 cm 的创面，经PRP 注射治疗达植皮标准后，行皮片移植愈合。见图2。

图1 车祸致双下肢损毁，截肢后遗留巨大创面，行皮肤牵张术联合PRP 治疗愈合

图2 车祸致右肩部软组织缺损，行皮肤牵张术联合PRP治疗后小面积植皮愈合

2.2 瘢痕修复情况 18 例患者均获得4～10 个月随访，平均6 个月，未见复发。瘢痕色泽评分为（1.3±0.3）分，血管分布评分为（0.9±0.7）分，瘢痕厚度评分为（1.1±0.9）分，瘢痕柔软度评分为（0.9±0.5）分，VSS 总评分为（4.1±1.7）分。

3 讨论

著名的Ilizarov 张力-应力法则已为我们所熟知，皮肤、骨骼、肌肉、筋膜、血管、神经等活体生物组织被缓慢适度牵拉，产生的适当张力可刺激组织活跃生长。正常状态下皮肤中胶原纤维呈卷曲状态，无序排列，持续牵拉作用下，胶原纤维会变直，相互平行，定向排列。随着定向排列的胶原纤维越来越多，皮肤也逐渐延长。皮肤软组织在固定张力作用下，在一定范围内逐渐延长而不回缩至原位，称之为机械性蠕变；皮肤软组织被拉力拉长至一定长度，维持皮肤长度的拉力会随时间的推移而逐渐下降，称之为应力性松弛。机械性蠕变和应力性松弛也被称之为皮肤的黏弹性[6]。TRS 正是利用Ilizarov 的张力-应力法则以及皮肤的黏弹性，通过牵拉创口两侧正常皮肤，使创缘逐渐缩小或合拢，最终在低张力下关闭创面[7]。TRS 优点较多：（1）与传统拉杆式皮肤牵张闭合器相比，TRS 体积更小、重量更轻，利用粘贴板上的胶水或丝线皮钉即可完成安装，更为便利，皮肤损害更小[8]。（2）与植皮相比，TRS 可避免植皮带来的供皮区损害，常不遗留大面积的色素沉着，愈合后的创面皮肤结构较完整，比皮片移植后的皮肤更有延展性及耐磨性，这也更利于近关节区创面修复后关节功能的恢复。本研究中1 例患者（图2）大部分创面经TRS 与PRP 治疗愈合，遗留皮肤缺损经植皮处理，遗留明显色素沉着，植皮区皮肤厚度、血运、耐磨度均较周围皮肤差。（3）TRS 具有牵拉保护功能，当牵拉力度过大，超过皮肤耐受力，牵张条会从粘贴板上的卡扣中滑脱以保护皮肤受过度牵拉而损伤[9]。本研究患者均未出现皮肤因牵拉损伤的情况。但皮肤牵张也有其缺点，术后少部分患者因组织牵拉疼痛不适，本研究患者术后VAS 评分（4.1±1.2）分，部分患者需口服止痛药处理。

PRP 是自体血经过梯度离心、分离得到的血小板浓缩物，一般认为PRP 血小板含量是全血血小板含量的 4～8 倍[10～11]。PRP 主要由血小板、白细胞、纤维蛋白三种血液成分构成，从多方面作用于创面[12～13]。（1）血小板激活后通过脱颗粒作用可释放各类生长因子，大量生长因子可促使各类组织细胞增殖分化，促进微血管再生，这也是创面软组织修复的干细胞来源[14]；（2）白细胞可清除创面坏死组织、防治感染，对于创伤导致的高感染率和高感染风险的创面，白细胞的作用尤为重要[15]；（3）纤维蛋白是良好的生物支架，可以覆盖、收缩创面，有利于创面周围修复细胞向创面中心迁移[16]。PRP 目前已广泛应用于各类创面的修复治疗[17～19]。PRP 的制备方法较多，依据离心的次数可分为一次离心法，二次离心法和三次离心法[20]。各类方法制备出的PRP 均具有较好临床作用，目前并无最优制备方法[21]。本研究患者采用一次离心法，制备流程简便，时间短，费用低，取得了较好效果。PRP 治疗创面主要采用PRP 凝胶外敷与PRP注射两种方式，均能取得较好效果[22]。本研究患者采用PRP 注射的方式，使PRP 直接注射入创缘皮肤及创面表层，方便快捷，利用机体自然激活血小板，使血小板持续缓慢释放生长因子，以达到持久的创面修复效果。

TRS 联合PRP 治疗创伤后皮肤软组织缺损具有较好的互补性。（1）TRS 对于较小创面可术中一期闭合者，术后给予PRP 创缘或闭合伤口内注射，可促进创面愈合，并有减轻瘢痕增生的可能[23]。本研究患者术后 VSS 评分（4.1±1.7）分，且图 2 患者通过TRS 联合PRP 治疗遗留的瘢痕明显较植皮治疗遗留的瘢痕 VSS 评分小（分别为 4 分和 11 分）。（2）TRS 对于较大创面，需要术后牵拉缓慢闭合者，创面外露感染风险较大，PRP 的使用或可更好的预防创面感染[24]。本研究患者术后均未出现感染情况。（3）TRS 对于特大创面，术后长时间牵拉仍未闭合者，拆除TRS 后，可单独采用PRP 治疗使创面愈合。本研究4 例患者经牵拉未能完全闭合，拆除TRS 后经PRP 单独注射治疗痊愈。（4）TRS 牵拉后仍遗留较大创面，有植皮要求的患者，拆除TRS，经PRP 治疗可快速达到植皮标准。

综上所述，TRS 治疗可短时间内缩小创面，PRP治疗可为后期创面愈合提供修复条件，两者联合运用治疗创伤后皮肤软组织缺损创面，衔接妥当，临床可行性强，具有理论和现实依据，是一种较好的治疗方法。但本研究纳入病例较少，病例中创面面积偏差大，往后需加大标本量做进一步研究。