冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜置换在冠心病合并心脏瓣膜病中的应用

张曙光

（河南省郑州市第七人民医院心外科 郑州450016）

随着我国人口老龄化进程日益严重，冠心病发病率呈连续攀升趋势。近年来冠心病合并二尖瓣、主动脉瓣等瓣膜狭窄、畸形患者占比约15%[1]。冠心病合并心脏瓣膜病主要发病群体为中老年人，通常合并其他病症，病程较长，目前临床一般给予手术治疗。心血管外科手术时间较长，且术后易产生多种并发症，故冠心病合并心脏瓣膜病手术具风险高、耗时长、难度高等特征[2]。因此研究有效、快捷、合理、科学的手术治疗方案成为临床心血管外科追逐热点。本研究选取我院收治的冠心病合并心脏瓣膜病患者76 例，分组探讨冠状动脉旁路移植联合不同期心脏瓣膜置换对心功能及主要心血管事件（MACE）发生率的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年12 月～2019 年11 月冠心病合并心脏瓣膜病患者76 例，依据手术方法不同分为实验组和参照组，各38 例。实验组男22 例，女 16 例；年龄 45～76 岁，平均（59.86±7.36）岁；病程 1～5 年，平均（2.86±0.89）年；疾病类型：19例单支病变，16 例两支病变，3 例三支病变；心功能分级：9 例Ⅱ级、22 例Ⅲ级、7 例Ⅳ级。参照组男23例，女 15 例；年龄 45～76 岁，平均（59.92±7.29）岁；病程 1～5 年，平均（2.92±0.79）年；疾病类型：20 例单支病变，15 例两支病变，3 例三支病变；心功能分级：10 例Ⅱ级、20 例Ⅲ级、8 例Ⅳ级。两组基本资料（年龄、性别、疾病类型、心功能分级）均衡可比（P＞0.05），本研究经我院医学伦理委员会研究通过。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：经冠状动脉造影检查、心脏彩色超声检查确诊为冠心病合并心脏瓣膜病者；年龄≥45 岁者；患者知情并签署知情同意书；资料齐全者；无用药禁忌证者。排除标准：其他类型心脏疾病患者；治疗依从性差者；手术不耐受者；麻醉不耐受者；凝血障碍者；血液系统疾病者。

1.3 手术方法

1.3.1 实验组 采用冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换治疗。常规消毒，铺巾，取平卧位，全身麻醉，胸部正中行切口，充分显露心脏，分离大隐静脉、左乳内动脉备用。于下腔静脉、上腔静脉和主动脉插管，构建体外循环系统。术中冷血停搏液逆行、顺行交替灌注心脏组织，维护心肌功能。心脏停搏后吻合远端桥血管，而后行心内手术。心脏复位，行三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣成形术，机械瓣膜者，予以可吸收线单周缝合固定，可吸收线间断缝合固定主动脉瓣膜。术中体外循环时长于2.0 ～3.3 h 佳，主动脉循环时长于1.1～2.1 h 佳。术后抗感染治疗8 d。术后随访4 个月。

1.3.2 参照组 采用冠状动脉旁路移植联合非同期心脏瓣膜置换术治疗。常规消毒，铺巾，取平卧位，冠状动脉旁路移植、心脏瓣膜置换手术方法同实验组，而冠状动脉旁路移植手术与其间隔（217.02±42.03）d 为宜。术后抗感染治疗8 d。术后随访4 个月。

1.4 观察指标 （1）对比两组手术效果指标（呼吸机使用时间、住院时间、重症监护时间）。（2）对比两组心功能指标，左室射血分数（LVEF）、左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）。（3）对比两组MACE 发生率，包括瓣周漏、起搏器植入、死亡等。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件分析处理数据，计量资料（手术效果指标、心功能指标）以（>）表示，采用t检验，计数资料（MACE 发生率）用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果指标比较 实验组呼吸机使用时间、住院时间、重症监护时间均短于参照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术效果指标比较（）

表1 两组手术效果指标比较（）

组别 n 呼吸机使用时间（h） 住院时间（d） 重症监护时间（d）实验组参照组38 38 t P 62.02±11.98 117.03±22.78 13.175 0.000 12.89±2.62 26.35±5.09 14.494 0.000 5.23±0.98 11.63±2.39 15.273 0.000

2.2 两组心功能指标比较 术前，两组LVEF、LVEDV、LVESV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后随访 4 个月两组LVEF 高于术前，LVEDV、LVESV 低于术前，且实验组LVEF 高于参照组，LVEDV、LVESV 低于参照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组心功能指标比较（）

表2 两组心功能指标比较（）

LVESV（ml）术前 术后随访4 个月实验组参照组组别 n LVEF（%）术前 术后随访4 个月LVEDV（ml）术前 术后随访4 个月38 38 t P 35.81±6.49 36.19±6.76 0.250 0.803 67.12±7.18 57.52±8.06 5.482 0.000 163.31±13.46 162.19±13.96 0.356 0.723 93.29±15.12 121.08±15.16 8.001 0.000 79.12±11.96 79.08±12.03 0.015 0.988 42.57±7.87 56.52±7.03 8.149 0.000

2.3 两组MACE 发生情况比较 实验组出现瓣周漏2 例，起搏器植入3 例，死亡1 例。参照组出现瓣周漏5 例，起搏器植入8 例，死亡6 例。实验组MACE 发生率为 15.79%（6/38），低于参照组的50.00%（19/38），差异有统计学意义（χ2=0.074，P=0.002）。

3 讨论

心脏瓣膜病、冠心病属于临床多发病症，冠心病由冠状动脉硬化引发血管变窄，造成心肌细胞因血氧供给不足出现缺血缺氧坏死。心脏瓣膜病指三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣等瓣膜发生缺血性坏死、风湿热、退行性改变等导致血液流动异常，造成心功能衰退，最终心脏瓣膜发生畸形、退化等病变。冠心病合并心脏瓣膜病多发于心肌梗死后患者，其严重危及患者生命安全。

冠状动脉旁路移植术属于临床常见治疗冠心病术式，其利用胸部等血管构造冠脉通路，有助于改善心脏血供，进而有助于减少心肌梗死等不良事件发生率[3～4]。有学者研究表明50%左右患者需于心脏瓣膜置换术时开展冠状动脉旁路移植术，临床医师可采取冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换治疗冠心病合并心脏瓣膜病患者[5～6]。本研究结果显示，实验组呼吸机使用时间、住院时间、重症监护时间均短于参照组，MACE 发生率低于参照组（P＜0.05），提示冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换应用于冠心病合并心脏瓣膜病患者，可促进患者病情恢复，且具较高安全性。术后随访4 个月实验组LVEF高于参照组，LVEDV、LVESV 低于参照组（P＜0.05），提示冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换应用于冠心病合并心脏瓣膜病患者，可改善患者心功能。分析其原因在于，冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换可减少患者开胸次数，有助于显著减少机体损伤，促进围术期患者组织机能康复，进而有助于患者心功能恢复，减少瓣周漏、起搏器植入等心血管事件发生。但值得注意，针对心功能较差患者，联合手术风险较单项手术明显增加，故术前临床应综合评估患者心功能、血压等情况，并采取合适术式[7]。综上所述，冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换应用于冠心病合并心脏瓣膜病患者，可提高患者心功能，促进患者病情归转，降低MACE 发生率，值得临床推广运用。