中药熏洗联合徒手淋巴引流对乳腺癌根治术后上肢水肿的影响

黄书龙 张 奎 张亚军

近年来, 乳腺癌的发病率呈逐年增高的趋势,位居女性恶性肿瘤的首位, 且越来越趋于年轻化。手术是乳腺癌最有效的治疗手段, 可明显提高患者生存率, 但术中行腋窝淋巴结清扫时可导致淋巴液回流受阻, 致使液体积聚于组织间隙而引发上肢水肿, 进而出现上肢疼痛及功能障碍等并发症［1］。 相关研究资料显示, 乳腺癌根治术后10% ～60%的患者可继发上肢水肿, 且临床治疗较为棘手［2-3］。目前, 临床多采用徒手淋巴引流、 弹力绷带低压包扎等方式处理此类患者, 但临床疗效并不满意, 很难完全恢复上肢功能。 为提高乳腺癌根治术后上肢水肿及功能障碍患者的治疗效果, 笔者在徒手淋巴引流的基础上联合应用中药熏洗治疗此类患者, 且为证实其临床疗效, 与单纯应用徒手淋巴引流者进行了对比, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年9 月至2019 年9 月南阳市第一人民医院蒲山医院收治的123 例女性乳腺癌根治术后上肢水肿患者作为研究对象, 并按照随机数表法将其随机分为观察组62 例与对照组61 例, 观察组患者年龄(43.25 ±11.46) 岁, 改良根治术者35 例、扩大根治术者27 例, 轻度水肿者18 例、 中度水肿者36 例、 重度水肿者8 例； 对照组患者年龄(41.69 ±12.58) 岁, 改良根治术者38 例、 扩大根治术者23 例, 轻度水肿者22 例、 中度水肿者32例、 重度水肿者7 例。 两组患者年龄对比采用t 检验, t ＝0.719, P ＝0.473, P ＞0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性； 手术方式及水肿程度分布情况对比采用卡方检验, χ2＝0.435、 0.694, P ＝0.509、 0.707, P 均＞0.05, 差异无统计学意义,具有可比性。 本研究经南阳市第一人民医院蒲山医院伦理委员会批准, 且所有患者或其家属均知情同意并签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 单侧乳腺癌根治术后并发上肢水肿的女性患者； 符合《现代乳腺肿瘤学》［4］中轻中重度上肢水肿的诊断标准； 手术方式为扩大根治术或改良根治术； 对本研究知情同意。 排除标准： 存在认知及沟通障碍； 合并有其他部位恶性肿瘤或肿瘤已出现转移； 其他原因导致的上肢肿胀； 合并有急性感染。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组： 自颈部开始, 依次向下至锁骨下、 肋间、 腋下、 上臂、 前臂、 手部, 根据淋巴分布与循环方向, 用手掌大鱼际或联合使用指腹做静止旋转按摩, 推动淋巴液向静脉回流, 开通淋巴通路, 每次10 min, 每天2 次, 连续4 周； 用手掌大鱼际或联合使用指腹按压胸部、 腋窝及瘢痕组织, 减轻因局部组织痉挛造成的淋巴液回流及肩关节活动障碍, 每次6 min, 每天2 次, 连续4 周； 用手掌大鱼际或联合使用指腹以旋转或勺状推进方式沿患侧远心端向近心端依次将切口上侧及上臂内侧淋巴液推向健侧锁骨上下或腋窝淋巴结区域, 切口下侧及上臂背侧淋巴液经腹侧或背侧躯体推向同侧腹股沟淋巴结区域, 手部、 前臂、 肘窝淋巴液推向上臂外侧, 连续4 周。

观察组： 在对照组的基础上加用中药熏洗, 路路通10 g、 伸筋草15 g、 当归15 g、 赤芍15 g、 红花15 g、 木瓜15 g、 桃仁15 g、 威灵仙15 g、 苏木30 g、 川芎20 g、 艾叶30 g 加水2000 mL 浸泡30 min后煎制30 min, 将患肢置于药液上方熏蒸,至药液降至40 ℃左右时改为浸泡, 直至药液变凉,每天煎制1 剂、 熏洗2 次, 连续4 周。

2.2 观察指标及评价标准

疗程结束后对比两组患者消肿效果、 臂肩手功能障碍调查表(disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH)［5］及欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-core 30,EORTC QLQ-C30)［6］评分。 参照李佩文等所著《乳腺癌综合诊疗学》［7］中的疗效评价标准评估患者消肿效果： 治疗前双侧上肢周径差值与治疗后双侧上肢周径差值之差与治疗前双侧上肢周径差值对比,比值＞75%为优, 比值＞50%且≤75%为良, 比值＞25%且≤50%为可, 比值≤25%为差, 总有效率＝ (优例数+ 良例数+ 可例数) /总例数×100%。 DASH 评分包含上肢活动能力(A)、 上肢疼痛不适(B) 2 个部分共30 个项目, 每项评分为1 ～5 分, 总分为(A +B -30) /1.2, 分值越高表示患者上肢功能越差, 反之则表示患者上肢功能越好。 EORTC QLQ-C30 评分包含5 个功能子量表、 3个症状子量表、 6 个单测项目、 1 个总健康情况,共30 个项目, 每项评分为1 ～4 分, 总分为各项评分之和, 分值越高表示患者生活质量越差, 反之则表示患者生活质量越好。

2.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件对所得数据进行统计学分析, 其中计数资料以频数或百分比表示, 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 组间两两比较采用独立样本t 检验； 均以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者消肿效果对比

治疗4 周后, 观察组患者消肿效果明显优于对照组(P ＜0.05), 详见表1。

3.2 两组患者DASH、 EORTC QLQ-C30 评分对比

治疗前, 两组患者DASH 及EORTC QLQ-C30评分无明显差异(P 均＞0.05), 具有可比性。 治疗4 周后, 两组患者DASH 及EORTC QLQ-C30 评分均明显降低, 且观察组降低更明显(P ＜0.05),详见表2。

4 讨论

目前, 手术仍是乳腺癌的主要治疗手段, 但术中淋巴结清扫可造成淋巴回流受阻, 致使大量淋巴液滞留于组织间隙, 且其内富含的蛋白质可使血管外胶体渗透压增大, 导致大量液体自血管内进入组织间隙形成高蛋白水肿, 而高蛋白还可刺激结缔组织异常增生, 致使皮肤角化、 粗糙引发皮下组织增厚, 最终导致上肢功能障碍［8］。 相关研究证实, 乳腺癌根治术后1 年内淋巴水肿的发生率呈现逐渐上升趋势, 且慢性淋巴水肿的治疗更为棘手［9］。 可见, 及早采取有效措施防治乳腺癌根治术后淋巴水肿尤为重要。

表1 两组乳腺癌根治术后上肢水肿患者消肿效果对比（例，%）Table 1 Comparison of detumescence effect between the two groups （n， %）

表2 两组乳腺癌根治术后上肢水肿患者DASH、EORTC QLQ-C30 评分对比（分，Table 2 Comparison of DASH score and EORTC QLQ-C30 score between the two groups （point，

表2 两组乳腺癌根治术后上肢水肿患者DASH、EORTC QLQ-C30 评分对比（分，Table 2 Comparison of DASH score and EORTC QLQ-C30 score between the two groups （point，

注： DASH 为臂肩手功能障碍调查表, EORTC QLQ-C30 为欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表； 观察组采用中药熏洗联合徒手淋巴引流治疗, 对照组采用单纯徒手淋巴引流治疗Note： DASH stands for disabilities of the arm, shoulder and hand,EORTC QLQ-C30 represents European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-core 30.The patients in the observation group were treated with Chinese herbal fumigation and washing therapy combined with MLDT, and the patients in the control group with MLDT alone

EORTC QLQ-C30 评分EORTC QLQ-C30 score DASH 评分DASH score组别Group例数Number of cases治疗前Before treatment治疗后After treatment治疗前Before treatment治疗后After treatment Observation group 62 24.16 ±3.26观察组8.94 ±2.43 68.36 ±4.27 44.87 ±2.47 Control group 61 23.87 ±3.54对照组41.26 ±2.59 t 值t value 0.473 10.020 0.684 7.911 13.55 ±2.67 67.82 ±4.48 P 值P value 0.637 ＜0.001 0.495 ＜0.001

徒手淋巴引流通过对浅表淋巴进行按摩以及自远心端向近心端推动淋巴液, 可在增强淋巴管收缩活性, 从而打通淋巴通路的同时, 加快淋巴循环,促使滞留于组织间隙的淋巴液重新回流至血液循环［10-11］。 近年来, 徒手淋巴引流被广泛应用于乳腺癌根术后淋巴水肿的防治, 取得了一定的临床疗效, 但仍不满意。 为进一步提高乳腺癌根治术后上肢水肿及功能障碍患者的治疗效果, 笔者在徒手淋巴引流的基础上联合应用了中药熏洗, 并鉴于DASH 评分可有效评估乳腺癌患者的上肢功能、EORTC QLQ-C30 评分可有效评估乳腺癌患者的生活质量, 对比分析了中药熏洗联合徒手淋巴引流与单纯徒手淋巴引流对乳腺癌根治术后患者消肿效果、 DASH 及EORTC QLQ-C30 评分的影响。 结果显示, 治疗4 周后中药熏洗联合徒手淋巴引流治疗组患者消肿效果明显优于单纯应用徒手淋巴引流治疗的对照组, DASH 及EORTC QLQ-C30 评分均明显低于单纯应用徒手淋巴引流治疗的对照组。 可见, 与单纯应用徒手淋巴引流相比, 中药熏洗联合徒手淋巴引流能够更好地促进乳腺癌根治术后上肢水肿的消退及上肢功能的恢复, 提高患者生活质量［12］。 中医学认为, 乳腺癌术后上肢水肿主要为气血不足、 瘀血水湿停滞溢于肌肤所致, 治以活血化瘀、 利水渗湿。 本研究中药方剂中的路路通、 伸筋草、 威灵仙具有祛风活络, 利水通经之功； 当归、 红花、 桃仁、 苏木具有活血通经、 祛瘀止痛之效； 赤芍具有清热凉血, 散瘀止痛之功； 木瓜具有和中祛湿之效； 川芎具有行气开郁, 祛风燥湿之功； 艾叶具有温经止血, 散寒止痛之效。 全方配伍可共奏通络止痛、 利水渗湿、 活血化瘀之功。 加之, 《灵枢·经脉》 曰： “心主手厥阴心包络之脉,起于胸中, 出属心包络, ……, 循小指次指出其端”, 而徒手淋巴引流过程中可对手厥阴心包经进行疏通［13］, 进而在促进淋巴回流的同时达到疏通经络、 活血散瘀而调节患肢气血运行的目的［14］。故而, 中药熏洗联合徒手淋巴引流标本兼治的效用远大于单纯徒手淋巴引流, 效果更为显著。

综上所述, 与单纯应用徒手淋巴引流相比, 中药熏洗联合徒手淋巴引流能够更好地促进乳腺癌根治术后上肢水肿的消退及上肢功能的恢复, 提高患者生活质量, 临床应用价值较高。