柱螺钉结合接骨板治疗老年肱骨通髁型骨折

潘德悦，韩 鑫*

（大连医科大学附属第二医院骨科，辽宁 大连 116023）

肱骨远端通髁型骨折是一种特殊类型的肱骨远端低位经髁骨折，多见于老年骨质疏松患者，常由低能量损失导致，骨折线呈横形，由外侧髁经鹰嘴窝和冠突窝至内侧髁，约占肱骨远端骨折的9%［1］。国内外关于该种类型骨折的治疗报道较少，目前尚未形成明确的诊疗规范。由于骨质疏松及远端骨折块较小等原因，此种类型骨折很难获得稳定固定［2-4］。获得和维持稳定固定是肱骨远端骨折治疗成败的关键因素［5-6］。生物力学研究表明，干骺端柱螺钉能显著增强肱骨远端骨折内固定的稳定性［7］。2016年1月～2018年5月，作者应用肱骨远端解剖锁定接骨板结合双侧柱螺钉治疗老年A2.3型肱骨远端骨折12例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥60岁闭合性骨折患者；（2）非病理性骨折；（3）AO分型：A2.3型肱骨远端骨折；（4）随访时间＞1年，具有完整的临床及影像学资料；（5）采用经三头肌两侧入路，双侧钛板结合双侧干骺端螺钉固定。

排除标准：（1）年龄＜60岁的患者；（2）非A2.3型肱骨远端骨折；（3）病理性骨折者；（4）伴有重要血管、神经损伤的患者；（5）合并其他骨折的患者。

1.2 一般资料

本研究共纳入12例患者，其中男性3例，女性9例；年龄60～78岁，平均（69.53±2.05）岁。左侧4例，右侧8例。致伤原因：体位性摔倒10例，交通伤2例。受伤至手术时间 3～7 d，平均（4.81±2.23）d，术前常规行肘关节重建CT检查，明确骨折分型为AO/OTA 13-A2.3型。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

全身麻醉，取侧卧位，患肢置于托架上，肘关节屈曲90°，取肘后正中入路，向两侧游离皮瓣至肱骨内外侧髁，于尺神经沟游离并保护尺神经，分别从肱三头肌内外侧肌间隙分离，牵开肱三头肌后显露肱骨骨折端及肱骨远端。直视下复位，经内外侧髁克氏针固定，沿肱骨远端内外侧柱置入空心钉导针，沿导针置入内外侧干骺端螺钉，加压固定骨折端，然后置入肱骨远端内外侧解剖钛板，2枚钛板以垂直方式放置。

1.4 术后康复

术后24 h内预防性应用抗生素，常规止痛、吲哚美辛预防异位骨化，术后48 h内根据引流量拔出引流管。术后第2 d开始行肘关节被动功能锻炼，术后2周开始行肘关节主动屈伸锻炼，根据随访X线片骨折愈合情况调整功能锻炼强度。

1.5 评价指标

所有患者通过门诊随访，于术后1、2、3、4、6、12个月门诊进行临床检查及影像学评估。骨折愈合标准：局部无压痛及轴向叩击痛，局部无异常活动，X线片显示骨折处有连续性骨痂通过且骨折线模糊。肘关节功能采用Mayo评分（Mayo elbow performance score,MEPS）［4］标准：总分 100 分，包括疼痛45分，运动功能20分，稳定性10分，日常活动25分。优90分以上，良75～89分，中60～75分，差＜60分。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，无血管、神经损伤等严重并发症。手术时间45～80 min，平均（52.74±7.68）min；术中出血量 180～520 ml，平均（326.54±17.41）ml。所有患者均获得随访，时间 12～20个月，平均（18.31±4.25）个月。骨折均获得愈合，愈合时间8～16周，平均（11.35±2.16）周。无内固定失效或骨折再移位，无感染、内固定物松动或断裂等并发症，1例患者出现异位骨化，对肘关节功能产生轻微影响。末次随访时MEPS评分为70～100分，平均（90.24±4.21）分，其中优7例，良4例，可1例，优良率为91.66%。肘关节屈伸活动度为90°～130°，平均（112.76±10.64）°。典型病例见图 1。

图1 患者，男，68岁，左肱骨远端骨折（AO/OTA分型A2.3型），行后正中经三头肌两侧入路肱骨远端骨折切开复位内固定术治疗 1a,1b:入院前X线片示骨折线经过内外髁呈横形 1c,1d:术前三维CT示骨折线未累及肱尺、肱桡关节面，远端骨折块较小 1e,1f:术后X线片示内外髁分别行柱螺钉固定后，垂直钢板固定肱骨远端

3 讨论

不同于年轻人的高能量损伤因素，老年人肱骨远端骨折多由摔伤所致，主要表现为伴或不伴关节内简单劈裂的通髁型骨折。保守治疗闭合复位困难且需长期制动，长期随访发现，功能评分及疼痛评分均不理想［8］。对于老年粉碎性肱骨远端骨折，全肘关节置换相比于内固定再手术率更低，功能评分更高。但老年通髁型肱骨远端骨折，通常由低能量损伤导致，骨折粉碎程度不高，内固定治疗临床疗效更显著。肱骨远端骨折手术入路主要有鹰嘴截骨、劈肱三头肌、肱三头肌舌形瓣、肱三头肌两侧入路，尽管尺骨鹰嘴截骨入路暴露肱骨远端关节面可达57%，且操作简单，但人为增加肘关节损伤，且术后并发症较多［9］。对于通髁型肱骨远端骨折，因关节面粉碎不严重，肱三头肌两侧入路完全可以达到手术效果。

双柱理论揭示了肱骨远端骨折的生物力学机制，双柱的解剖复位和稳定固定是肘关节获得良好功能的基础［2］。双钢板固定在肱骨远端骨折的治疗中被认为是“金标准”，手术治疗的核心目的是骨折的充分稳定，允许早期功能锻炼，以获得最佳的功能结果。对于双钢板的放置，有研究提出平行放置的双钢板，因为“拱形门”的设计，较垂直双钢板生物力学更稳定，但软组织剥离较多，肱骨远端外侧骨嵴放置钢板困难。本研究使用双侧柱螺钉固定内外髁，通过类似髓内固定方式达到内外侧柱稳定［10］，双钢板主要起保护作用，因此使用垂直钢板，可以缩短手术时间，减少软组织损伤。

总之，应用双柱干骺端螺钉结合双柱解剖板固定老年通髁型肱骨远端骨折，可以即刻获得术后稳定，有利于骨折早期愈合和肘关节功能恢复，取得了良好的临床效果。但本研究病例数较少，缺乏大样本长期随访，治疗效果尚需继续观察。