高龄股骨粗隆间骨折股骨头置换与内固定的比较

胡 波，李华德，杨有明，陈印忠，李 明，郭秀程，高健伟

（1.解放军第960医院泰安院区骨科，山东 泰安 271000；2.山东第一医科大学第二附属医院骨关节外科，山东 泰安 271000；3.山东省青州市荣军医院外科，山东 潍坊 262500；4.泰安市中心医院骨关节科，山东 泰安 271000）

股骨粗隆间骨折在临床上是一种十分常见的骨折类型，几乎占老年髋部骨折的一半，老年女性患者最为常见［1-2］。股骨粗隆间骨折的治疗可选择保守治疗或者手术治疗，但是保守治疗的恢复时间较长，并发症多，目前建议尽早手术治疗。

手术治疗的可选方式很多，包括髓外钢板固定、髓内钉固定、半髋关节置换和全髋关节置换等，本文选择2015年1月～2020年1月收治的高龄（80岁以上）股骨粗隆间骨折患者，应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和人工股骨头置换两种治疗方式进行治疗，现将疗效分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年1月～2020年1月共收治80岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者78例。致伤原因：跌倒摔伤72例，车祸伤6例。其中置换组36例，男11例，女25例，年龄80～99岁，平均（88.23±7.26）岁，应用人工股骨头置换治疗。内固定组42例，男13例，女29例，年龄81～94岁，平均（84.71±5.73）岁，应用PFNA内固定治疗。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

PFNA组：采用腰硬联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上，在C臂机透视下牵引复位，恢复髋关节正常颈干角及前倾角。以股骨大转子顶点为进钉点,沿股骨纵轴打入导针，将合适直径及长度的PFNA主钉沿导针置入股骨髓腔远端，调整深度，沿导向器近端锁孔向股骨颈内钻入螺旋刀片导针。C臂透视下使导针位于股骨颈中下1/3处，深度以股骨头关节面下5 mm为宜。沿导针打入螺旋刀片并拧紧锁定，远端置入锁定螺钉，主钉近端安装尾帽，关闭手术切口。术后放置引流管。

人工股骨头置换：采用腰硬联合麻醉，健侧卧位，取后外侧切口，切开关节囊，显露股骨头及大小转子，在小转子上1 cm斜形截除股骨头，取头器取出股骨头。近端粗隆骨折端置入2～3股钢丝以备捆扎骨折端。股骨扩髓，选择合适直径股骨翻修柄（非骨水泥），调整前倾角合适，打入髓腔实现远端固定，近端钢丝捆扎骨折端，保持臀中肌肌力，防止大转子上移。安装相应大小的双极股骨头。术后放置引流管［3-4］。

术后处理：术后预防性使用抗生素48 h，术后8 h开始常规应用低分子肝素钙5 000 IU，皮下注射，常规尽早开始踝泵锻炼。PFNA组术后完全负重时间1～3个月。股骨头置换组术后2～3 d开始助行器辅助下完全负重活动。

1.3 评价指标

记录并比较两组手术时间、出血量、术后完全负重时间、下肢深静脉血栓（DVT）发生情况、内置物相关并发症发生例数，末次随访Harris评分。Harris评分满分100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，＜70分为差。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组手术时间的差异无统计学意义（P＞0.05），PFNA组出血量少于股骨头置换组（P＜0.05），置换组下地时间及完全负重时间明显早于PFNA组（P＜0.05）。两组患者术前术后影像学资料见图1、2。

表1 两组围手术期情况（±s）与比较

表1 两组围手术期情况（±s）与比较

指标手术时间（m i n）出血量（m l）下地行走时间（d）完全负重时间（d）P F N A组6 4.1 1±1 7.5 8 1 2 1.5 6±1 8.5 2 7.2 5±1.6 4 3 9.4 7±1 1.3 6置换组6 2.2 5±2 1.3 2 1 5 1.2 9±3 0.2 7 2.8 2±1.1 8 2.8 2±1.1 8 P值0.1 9 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

图1 患者，女，83岁，右股骨粗隆间粉碎性骨折在腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术 1a:术前X线片右股骨转子间粉碎骨折示大小转子骨折移位 1b:术后双髋关节正位片示人工股骨头置换术后假体位置良好

图2 患者，女，84岁，右股骨粗隆间粉碎性骨折在腰硬联合麻醉下行PFNA内固定术 2a:术前双髋关节正位X线片示右股骨粗隆间粉碎骨折，骨折移位明显 2b:术后双髋关节正位X线片示股骨粗隆间骨折复位良好，内固定位置良好

2.2 术后随访情况

分别于术后1、6、12周及1年对两组患者进行髋关节Harris评分。两组术后Harris评分随时间推移均显著增加。两组患者术后1周和6周Harris评分股骨头置换组明显高于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后12周两组Harris评分差异无统计学意义，见表2。术后12周，PFNA组：Harris评分优良者40例，较好者2例，优良率95.23%。股骨头置换组：Harris评分优良者35例，较好者1例，优良率为97.22%。两组患者术后1年优良率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组随访结果（±s）与比较

表2 两组随访结果（±s）与比较

指标髋关节H a r r i s评分时间点术后1周术后6周术后1 2周内固定组5 1.3 2±7.4 2 7 1.5 6±8.5 2 9 1.4 7±6.3 6置换组7 2.2 7±8.1 1 8 6.2 4±5.3 5 9 2.4 2±5.1 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 4 9

PFNA组患者术后2周内发生肌间静脉血栓3例，肺炎1例，骨折延迟愈合1例，1年后愈合，术后并发症发生率为1.19%；股骨头置换组术后两周内发生肌间静脉血栓1例，发生率0.28%，但两组肌间静脉血栓发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

股骨粗隆间骨折，是老年人髋部最常见的骨折之一，随着我国人均寿命的延长和老龄化社会的到来，股骨粗隆间骨折的发病率也随之上升。保守治疗容易导致出现一些列卧床并发症，具有高致残率及高死亡率的特点，其骨折后1年的死亡率为23%～34%［5-6］。因此对于大多数患者，手术治疗是首选。

两组患者在手术时间上差异没有统计学意义，手术时间的长短主要取决于手术医师技术的熟练程度、股骨粗隆间骨折的粉碎程度和术前准备的完善程度等。PFNA的手术难点在于骨折的良好复位、髓内钉和防旋钉的置入。而人工股骨头置换的手术难点在于良好的手术视野和扩髓程度的判断以及近端骨折的处理。

两组患者在出血量方面，PFNA组低于人工股骨头置换组，其主要原因考虑第一在于PFNA的切口小于股骨头置换患者，创伤相对要小，而股骨头置换患者需要显露髋关节，股骨颈截骨等，并且要显露骨折端，所以出血量相对偏多。

本研究人工股骨头置换患者下地时间明显少于PFNA组，主要与二者的固定方式有关系。PFNA患者术后过早负重容易造成骨折不愈合、延迟愈合、内固定失效、骨折移位等并发症可能，所以完全负重时间一般选择在术后6周。而对于人工股骨头置换患者，本研究采用的是加长股骨翻修柄，其固定原理是股骨髓腔远端的夹持固定，术中即可获得牢固的固定，所以术后即可下地负重。这也是选择股骨头置换的最大优势，早期下地负重活动，减少了长期卧床并发症发生，也减轻了患者的心理负担［7-8］。

所以，人工股骨头置换组在股骨粗隆间骨折患者早期康复方面更具有优势，能提高患者术后早期的生活质量，更早的负重行走，避免了卧床并发症的发生。由于本研究例数较少，随访时间相对较短，所以本研究可能具有一定的局限性。