截骨植骨内固定矫正关节外桡骨远端骨折畸形愈合△

徐世明，陈 卫，蔡弢艺，黄佳平，黄国锋，丁真奇

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院全军骨科中心，福建 漳州 363000）

近年来，创伤引起的陈旧性关节外桡骨远端骨折临床上较为多见，桡骨远端骨折占所有四肢骨折的17%［1］，而畸形愈合是桡骨远端关节外骨折最常见的并发症［2，3］，严重影响腕关节旋转功能，多伴腕关节疼痛、握力降低、尺骨撞击综合征及局部畸形等症状，甚至无法参加正常工作或者体育活动。目前，桡骨远端骨折不可接受的愈合定义为：桡骨倾角＜10°，掌倾角 ＞20°，背倾角 ＞20°，桡骨高度 ＜10 mm，尺骨变异 ＞2 mm，关节内台阶或间隙＞2 mm［4］。目前关节外桡骨远端骨折畸形愈合的手术方法仍存在争议，本院2014年6月～2018年12月收治关节外桡骨远端骨折畸形愈合患者12例，采用关节外截骨延长、髂骨结构性植骨结合内固定治疗，获得较好疗效。现将手术技术与初步临床结果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前情况稳定，无低蛋白血症及贫血，控制好血糖和血压，术前进行患肢影像检查并与健侧进行对比（图 1a～1d）。

1.2 麻醉与体位

所有患者均采用臂丛麻醉，髂骨取骨处采用局部浸润麻醉，常规消毒铺巾，患者仰卧并将患肢置于外展台上，贴无菌保护膜并使用气囊止血带。

1.3 手术操作

采用掌侧Henry入路，在桡侧腕屈肌与桡动脉之间切开皮肤、皮下组织及筋膜，切勿损伤正中神经及桡动脉，显露旋前方肌，纵形切开旋前方肌后用骨膜剥离器钝性剥离并充分暴露原有骨折线或者畸形处。

向远端牵引最大限度地恢复桡骨高度和掌倾角、尺偏角，若松解桡骨掌侧、内外侧后仍复位不满意，则在腕背侧第3、4伸肌间室之间做一长约3 cm的切口，松解桡骨背侧粘连的软组织，以确保畸形矫正，根据术前CT扫描，在原有骨折线或者畸形最明显处用骨刀在原骨折畸形部位截骨，清除部分骨痂并松解粘连的软组织，切勿用骨膜剥离器撬拨骨折处，以免造成医源性骨折或者骨折短缩压缩。

精确测量断端需要植骨块的大小及形状，局部麻醉下取适当大小的髂骨块，背侧移位者采用梯形髂骨块，掌侧移位者使用三角形髂骨块，嵌入截骨处，然后固定钢板远端的锁定螺钉使钢板同远端的骨面帖服紧密，利用解剖钢板远端的弧度恢复掌倾角，C臂机透视了解矫正效果，确定掌倾角、尺偏角和桡骨长度恢复情况，依次锁定螺钉，再次透视确认，注意远端螺钉不能进入关节面。检查腕关节活动度，并在直视下或者C臂透视检查髂骨块有无移位，若有部分移位予以使用无头螺钉从掌侧向背侧打入，螺钉穿过并固定髂骨块（图1f、1h）。生理盐水冲洗切口，放置引流管充分引流，缝合旋前方肌、皮下组织及皮肤，无菌敷料加压包扎切口。

图1 患者，女，60岁，左桡骨远端骨折畸形愈合（背侧移位） 1a,1b:术前患侧腕关节正侧位X线片示桡骨远端短缩，向背侧成角移位 1c,1d:健侧腕关节正侧位X线片 1e,1f:术后第1 d患侧腕关节正侧位X线片显示畸形完全矫正，掌倾角、桡骨长度、尺偏角均恢复至健侧水平 1g,1h:术后3个月复查患侧腕关节正侧位X线片提示骨折愈合

1.4 术后处理

术后预防性使用抗生素24 h，同时将石膏固定于腕关节中立位1周，术后24 h内拔除引流管，抬高患肢，定期行切口换药；术后鼓励患者早期进行肩肘关节及手指屈伸活动锻炼；功能锻炼应循序渐进，术后1周加强功能锻炼，进行手臂和腕部屈曲、伸直、旋前和旋后活动。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组均为关节外桡骨远端骨折畸形愈合患者，共12例，男 4例，女 8例，年龄18～67岁，平均（45.9±3.3）岁；受伤时间4周～1年，平均（12.5±2.9）周；原有骨折AO分型：A型9例，B型2例，C型1例；桡骨远端骨折背侧移位9例，掌侧移位3例；均为闭合性损伤。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利手术，无严重并发症。随访9～24个月。骨愈合时间为10～17周。与术前相比，末次随访时患者VAS评分、Mayo腕关节评分及Cooney评分均显著改善（P＜0.05）。桡骨掌倾角、桡骨长度、尺偏角均恢复满意，与健侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1例患者出现拇长伸肌腱嵌压，予以取出内固定物后症状消失。无感染、腕管综合征、钢板断裂及骨不连等并发症。

3 讨论

桡骨远端骨折关节外畸形愈合可能发生在三个平面中的任何一个。通常在矢状面上，畸形愈合导致掌倾角丧失；在冠状面上，畸形愈合表现为桡骨倾斜度丢失和桡骨短缩。轴面可能发生旋转畸形或移位。在Batra的研究中，影响功能最重要的因素是桡骨长度，其次是掌侧倾斜［5］。当患者桡骨远端畸形愈合时，没有绝对的手术指征，必须考虑损伤程度和损伤肢体的功能需求及畸形的解剖结构［6］。手术的禁忌证为整体健康状况不佳、重度骨质疏松和腕关节退行性改变的患者［1，7，8］。

术中注意事项：（1）对于桡骨远端畸形愈合的患者难以分辨骨折断端，术前X线片和CT平扫及三维重建能够帮助对畸形截骨矫正并做到精准复位及固定［9］；（2）对于严重软组织挛缩患者，掌侧切口可松解桡骨远端掌侧、内外侧的粘连或者挛缩的软组织，对于背侧部分有一定盲区，术中联合背侧切口进行松解能更充分恢复下尺桡关节正常解剖关系及桡骨长度；术中充分松解软组织后，若桡骨长度未见明显恢复，可考虑行肱桡肌腱“Z”形延长，借助可调式外固定架、克氏针或者钢板解剖形态设计来达到良好复位和固定；（3）如果术中透视仍见短缩、桡偏畸形，可通过松开滑动槽螺钉再次牵引、复位达到纠正残存畸形的效果［10］；（4）术中开放性截骨及取髂骨块时需要注意避免桡动脉、桡神经浅支、正中神经及股外侧皮神经的医源性损伤［11］；（5）修复旋前方肌减少屈肌腱与钢板的摩擦；（6）术中检查内固定及植骨的稳定性，若术中发现植骨块移位，用无头空心拉力螺钉从掌侧向背侧置入固定植骨块是可靠的选择，可以稳定骨折块，同时允许早期进行康复锻炼。

已有文献报道桡骨远端骨折背侧入路较掌侧入路有增加拇长伸肌腱（EPL）与钢板甚至是植骨处的摩擦概率，肌腱激惹或者肌腱断裂时间平均为术后10周［12］。本研究病例中出现1例拇长伸肌腱激惹，可能与骨缺损处植骨块卡压不牢，部分植骨块游离至背侧与肌腱摩擦所致，亦有可能是截骨的锐缘或者突起的螺钉导致伸肌腱的适当滑动所致［13］。本研究中拇长肌腱炎取出内固定后疼痛症状明显缓解。本研究中患者骨折愈合优良率较高，但患肢功能恢复优良率却一般，这可能与患者术后患肢康复锻炼的依从性较差有关，提示术后患肢功能锻炼对于功能恢复至关重要，在一定程度上可影响手术效果。

综上所述，截骨矫形结合植骨内固定治疗关节外桡骨远端骨折畸形愈合能取得较好的早期临床疗效。但本研究样本量相对较少，无对照组，随访时间较短，缺乏长期疗效的评估，未来将进一步加强相关方面的研究。