无头加压螺钉与空心钉固定踝关节骨折的比较△

张国辉，田伟峰，李 华，刘艳辉，王 泉

（河北医科大学附属衡水市人民医院，河北 衡水 053000）

踝关节为下肢的主要负重和运动关节，因易间接暴力发生骨折。踝关节骨折为创伤骨科的常见病，属关节内骨折，多合并软组织及韧带损伤，其生物力学解剖和损伤机制复杂，治疗上要求解剖复位、固定牢固［1］。关节面对位不良可发生创伤性踝关节炎，导致踝部骨折畸形愈合、僵硬疼痛、行走困难，严重影响患者踝关节功能，降低生活质量。手术是临床治疗踝关节骨折的主要方式，既往多选择钢板切开复位内固定，钢板内固定可使骨折端无一期复位丢失，且有较强的支撑力。钢板切开复位内固定的疗效满意，但破坏骨折周围软组织和骨膜血运，术后关节功能恢复较慢。近年来，闭合复位内固定在踝关节骨折中取得了不错的效果［2］。但目前有关踝关节骨折内固定置入物的选择尚未形成统一标准。无头双加压螺钉为内固定的新型材料，拧入螺钉时对骨折面有一定加压作用，能够保持内固定系统良好的轴向稳定性及角稳定性，且螺钉无钉头设计，可减轻对周围软组织的刺激［3］。传统空心螺钉虽可起到良好的固定效果，但对骨折端有一定遮挡，可能影响骨折的愈合［4］。本研究旨在对比无头加压螺钉与空心钉固定踝关节骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合踝关节骨折诊断标准［5］；（2）影像学检查提示踝关节间隙发生变化，骨皮质不连续；（3）均为新鲜、闭合骨折；（4）有手术适应证。

排除标准：（1）严重骨质疏松；（2）合并其他部位骨折；（3）病理性骨折；（4）妊娠或哺乳期女性。

1.2 一般资料

2017年4月～2018年6月，共102例踝关节骨折患者符合上述标准，纳入本研究。采用抽签法随机分为两组，每组51例。两组术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、受伤至手术时间和侧别的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

无头螺钉组采用无头加压螺钉内固定治疗，钉尾全部没入骨皮质；空心钉组采用空心钉内固定。采用腰硬联合麻醉，于C型臂X线机引导下将踝关节复位，首先复位外踝。垂直外踝骨折线打入导针，空心钻沿导针扩孔，分别拧入无头钉或空心钉固定，根据骨折情况决定术中是否联合钢板支持固定外踝。将踝关节背伸8°左右，将内踝骨块复位，置入1～2枚导针临时固定；透视确认踝穴正常、复位良好，用空心钻扩孔，分别拧入无头钉或空心钉固定，拔除导针，缝合皮肤。经皮置入克氏针，撬拔复位后踝骨折块，并用1～2枚导针临时固定，于钉尾处皮肤行5 mm切口，套筒保护软组织，用空心钻扩孔，分别拧入无头钉或空心钉固定，并缝合皮肤。

1.4 观察指标

记录两组围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）［6］、美国足和踝关节协会（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）踝与后足评分［7］评价临床效果。行影像学检查，评价骨折复位、愈合和内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较选用独立样本t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中均无血管损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，两组手术时间、术中出血量、切口总长度、术中透视次数和住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。无头钉组51例中，切口甲级愈合48例，乙级愈合3例；空心钉组51例中，切口甲级愈合44例，乙级愈合6例，丙级愈合1例。无头钉组术后均无血栓、内固定外露发生，空心钉组术后有1例患者发生切口感染。

表2 两组围手术期情况（±s）与比较

表2 两组围手术期情况（±s）与比较

切口总长度（c m）术中透视次数（次）住院时间（d）2.4 9±0.2 7 4.5 9±0.6 1 1 0.6 4±1.4 9 2.5 6±0.2 5 4.7 3±0.5 6 1 1.1 5±1.2 7 0.1 7 7 0.2 3 0 0.0 6 6

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～18个月，平均（15.38±0.65）个月。随访过程中，两组患者均未发生再骨折、感染等严重不良事件。

两组患者随访资料见表3，两组患者在下地行走时间、恢复完全负重时间的差异均无计学意义（P＞0.05）。随术后时间推移，两组患者VAS评分显著下降 （P＜0.05），而 AOFAS评分均显著增加 （P＜0.05）。术后1个月，无头螺钉组VAS评分低于空心钉组（P＜0.05），而AOFAS评分高于空心钉组（P＜0.05）；术后6个月，无头螺钉组VAS评分低于空心钉组（P＜0.05），AOFAS评分评分高于空心钉组；末次随访时，两组VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05），无头螺钉组AOFAS评分仍高于空心钉组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

V A S评分（分）A O F A S评分（分）P值术后1个月术后6个月末次随访P值＜0.0 0 1 7 9.7 3±4.5 3 8 6.8 0±3.0 6 9 2.6 7±2.1 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1 7 4.7 6±5.3 6 8 3.4 3±3.1 7 8 7.9 2±2.5 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1术后1个月术后6个月末次随访3.2 5±0.6 9 1.8 6±0.3 8 1.0 4±0.2 0 4.4 9±0.6 1 2.5 7±0.5 0 1.0 6±0.2 4＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.6 4 9

末次随访时，无头螺钉组完全无痛36例，恢复伤前运动和劳动能力；轻度疼痛4例，活动轻度受限，未达到伤前运动劳动能力水平。空心钉组完全无痛32例，恢复伤前运动和劳动能力，轻度疼痛8例，活动轻度受限，未达到伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像学评估

术后即刻X线片检查，两组患者均达到解剖复位。随访影像检查显示两组患者均达到骨性愈合，骨折愈合时间无头螺钉组为（10.95±1.24）周，空心钉组为（11.81±1.09）周，差异有统计学意义（t=3.720，P＜0.001）。至末次随访时，两组患者均末发生内固定松动、断裂。典型病例见图1。

图1 患者，男，36岁，坠落致左侧踝关节骨折，行无头双加压螺钉内固定治疗 1a,1b:术前正侧位X线片显示三踝骨折，后踝累及关节面 1c,1d:术后正侧位X线片显示骨折解剖复位，内踝和后踝骨折块各采用2枚无头双加压螺钉固定

图2 患者，男，45岁，坠落致左侧踝关节骨折，行空心螺钉内固定治疗 2a,2b:术前正侧位X线片示三踝骨折 2c,2d:术后正侧位X线片示三踝骨折复位满意

3 讨论

踝关节骨折多合并韧带损伤或踝关节脱位，经手法复位难以达到解剖复位，且固定时间较长又可增加创伤性关节炎风险。目前临床对于有移位的踝关节骨折建议给予手术内固定治疗。

但目前有关踝关节骨折内固定材料较多，内固定方式尚存争议。钢板内固定有成角稳定性，可使骨折端和踝关节形成牢固整体。尽管切开复位钢板内固定在踝关节骨折中的效果已得到临床认可，但钢板内固定的切口较大，且需分离较多组织，可能对关节功能恢复及骨折愈合产生影响［8］。

无头双加压螺钉为钛合金材料所制，与组织有较高的相容性，无需二次手术取出。无头双加压螺钉有独特的变螺距螺纹设计，拧入螺钉时对骨折面较强的加压力学特性，为术后早期功能锻炼提供力学基础。螺钉置入过程中螺钉表面与骨组织的贴合度高，可起到与锁定螺钉类似的作用。去头的螺钉又可使钛合金螺钉全部置入骨面以下，减少关节部位活动时对周围软组织的刺激。相关研究显示，无头双加压螺钉可承受的加压强度明显大于Herbert螺钉和AO空心松质骨螺钉［9］。传统空心螺钉是踝关节骨折闭合复位内固定的常用内固定物，多为钛合金或不锈钢材质，有较好的内固定效果，但钉尾对骨折端有一定的应力遮挡作用，对周围软组织有刺激，可能影响骨折愈合［10］。本研究结果显示，无头螺钉组与空心钉组的手术时间、出血量和术中透视次数相似，提示无头双加压螺钉未增加手术难度及创伤。两组术后切口愈合分级程度相似，患者术后早期并发症较少。

临床研究表明，无头双加压螺钉内固定固定牢靠，患者术后功能恢复满意［11］。Ohta 等［12］报道，无头双加压内固定更有利于患者运动能力的恢复。本结果显示，无头螺钉组骨折愈合时间相对较少，提示其在骨折愈合方面有一定优势，可能原因为无头双加压螺钉的加压作用明显，能够刺激骨痂形成，加快骨折愈合速度。本研究无头螺钉组术后AOFAS评分变化更明显，说明其可促进术后踝关节功能的恢复，本研究两组术后均无创伤性关节炎、骨折不愈合、畸形愈合等相关并发症发生，安全性均较高。

综上所述，无头双加压螺钉内固定治疗踝关节骨折有利于骨折愈合和踝关节功能的恢复，且无明显并发症。