1 168例内分泌科2型糖尿病患者他汀类调节血脂药使用与指南的相符性分析

朱鹏里，张圣雨，李 民，沈爱宗

(中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)药剂科，安徽 合肥230001)

近年来，我国糖尿病患病率逐年递增，2010年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会的糖尿病流行病学调查结果显示，我国18岁以上成年人的糖尿病患病率为11.6%，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率增长迅速[1-2]。糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素，与普通人相比，T2DM患者更早出现动脉粥样硬化，且疾病进展更快，动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)是T2DM患者致残与死亡的主要原因[3-4]。ASCVD的致病因素包括血脂代谢和血管内皮功能紊乱、遗传因素、胰岛素抵抗和高胰岛素血症等，其中血脂异常是其进展的核心，而控制血脂是治疗的关键，T2DM患者常伴有以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高为主的血脂异常，极易发生ASCVD[5]。他汀类调节血脂药是羟甲基戊二酰辅酶A(hydroxymethyl glutaryl coenzyme A，HMG-CoA)还原酶抑制剂，通过抑制甲羟戊酸的代谢，进而降低胆固醇的合成，可有效降低LDL-C水平，该类药物是各指南中推荐的预防心血管疾病发生的重要药物，也是T2DM患者首选的调节血脂药[6]。但是有文献报道，在实际接受药物治疗患者数不断增加的情况下，患者的血脂达标率仍不乐观[7]。因此，为了解某三级甲等医院(以下简称“该院”)内分泌科T2DM患者他汀类调节血脂药的使用情况开展本研究，以期为T2DM患者规范使用他汀类调节血脂药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取2018年该院内分泌科全部出院患者的住院号，根据入选标准选择部分患者为研究对象。(1)纳入标准：①明确诊断为T2DM的患者，不限性别、年龄；②血脂、血糖等相关信息在电子病历系统及医院信息系统中有完整记录。(2)排除标准：①除T2DM以外的其他各种类型糖尿病患者；②暂时无法确定糖尿病分型或分型未记录的患者；③血脂、血糖等相关信息在电子病历系统及医院信息系统中记录不完整的患者。

1.2 方法

对于符合入选标准的T2DM患者，利用医院信息系统及电子病历系统，收集患者的血脂指标[总胆固醇(TC)、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)]水平、体重指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、是否合并ASCVD和他汀类药物使用情况等信息，并通过Excel软件进行汇总。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 T2DM患者的基本情况

2018年该院内分泌科出院患者共2 069例，其中1 168例(占56.45%)患者符合入选标准。纳入研究的1 168例T2DM患者中，不合并ASCVD的患者有1 033例(占88.44%)，其中男性患者601例(占不合并ASCVD患者的58.18%)，女性患者432例(占不合并ASCVD患者的41.82%)，平均年龄为(58.61±13.89)岁，平均BMI为(24.97±3.88) kg/m2，平均HbA1c含量为(8.67±2.18)%，HbA1c达标率为25.80%；合并ASCVD的患者有135例(占11.56%)，其中男性患者有61例(占合并ASCVD患者的45.19%)，女性患者有74例(占合并ASCVD患者的54.81%)，平均年龄为(70.48±9.21)岁，平均BMI为(25.92±3.59) kg/m2，平均HbA1c含量为(8.74±1.97)%，HbA1c达标率为21.37%，见表1。

表1 1 168例T2DM患者的基本情况Tab 1 General situation of 1 168 patients with T2DM

2.2 T2DM患者的血脂指标水平

纳入研究的1 168例T2DM患者中，合并ASCVD患者的TC、LDL-C、HDL-C和TG水平均低于不合并ASCVD的患者，见表2。

表2 T2DM患者的血脂指标水平Tab 2 Blood lipid levels in patients with

2.3 T2DM患者使用他汀类调节血脂药与指南相符率

纳入研究的1 168例T2DM患者中，共有998例患者他汀类调节血脂药的使用情况符合指南中相关要求(其中包括341例根据指南要求血脂已达标故未使用他汀类调节血脂药的患者)，与指南推荐相符率为85.45%。1 033例不合并ASCVD的患者中，有868例患者使用他汀类调节血脂药符合指南中相关要求，与指南推荐相符率为84.03%；135例合并ASCVD的患者中，有130例患者使用他汀类调节血脂药符合指南中相关要求，与指南推荐相符率为96.30%。

2.4 他汀类调节血脂药的品种选择

纳入研究的1 168例患者中，共有657例(占56.25%)患者实际使用了他汀类调节血脂药，因个别患者先后使用了2种或以上他汀类调节血脂药，故总用药次数为660次，其中不合并ASCVD患者的用药次数为532次(占80.61%)，包括阿托伐他汀434次、瑞舒伐他汀51次、氟伐他汀41次和辛伐他汀6次；合并ASCVD患者的用药次数为128次(占19.39%)，包括阿托伐他汀89次、瑞舒伐他汀23次、氟伐他汀3次和辛伐他汀13次，见表3。

表3 T2DM患者使用他汀类调节血脂药的品种选择情况Tab 3 Selection of categories of statins in patients with T2DM

3 讨论

他汀类调节血脂药是目前临床使用最多、研究最深入的调节血脂药，临床上以辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等品种较常见，该类药物可以与HMG-CoA还原酶的受体结合，竞争性抑制其活性，阻断肝脏内胆固醇的合成，从而达到降低体内肝固醇水平的目的；其也可上调细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体的数量，加速血浆中LDL的分解和向肝脏内的转移，降低体内LDL-C水平，而胆固醇水平的降低可抑制载脂蛋白B-100(ApoB-100)的合成，也可减少极低密度脂蛋白和LDL的合成[8-9]。此外，他汀类调节血脂药还具有稳定动脉粥样硬化斑块、抑制炎症、抗氧化应激、平衡免疫系统、修复血管内皮、抑制血管平滑肌增殖和抗血小板聚集等多种作用，在心血管疾病的预防及治疗中占有重要地位[10]。

我国T2DM患者中，约50%的患者合并血脂异常，以LDL-C水平升高为主要表现之一，也是增加ASCVD发病概率的主要危险因素。有研究结果证实，降低LDL-C水平可显著降低糖尿病患者发生ASCVD病变和死亡的风险[11]。因此，《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[12]推荐，在确保糖尿病患者正确生活方式的基础上，使用他汀类调节血脂药将LDL-C水平控制在适宜的范围内为首要目标。

本研究结果显示，T2DM患者在该院内分泌科出院患者中占绝大多数，说明T2DM是目前内分泌科诊疗工作的重点，与T2DM的患病率迅速增长密切相关。纳入本研究的T2DM患者中，合并ASCVD患者的年龄、BMI、HbA1c含量及其达标率(HbA1c<7%)均高于不合并ASCVD的患者，可见合并ASCVD患者的体重、血糖控制情况均不佳，提示体重控制不佳的高龄或病程较长的T2DM患者可能更容易发生ASCVD。此外，更值得重视的是，不论患者是否合并ASCVD，HbA1c达标率均<30%。因此，在强调使用他汀类调节血脂药的同时，T2DM患者的血糖控制也应重视，因为长期的高糖刺激可损害心脑血管的内皮细胞，导致心脑血管事件的发生风险增加，长期良好、平稳的血糖控制有利于延缓糖尿病相关ASCVD的发生并降低死亡风险[13]。

脂肪组织代谢异常是ASCVD发病的重要机制，他汀类调节血脂药是治疗ASCVD的一线用药，在降低LDL-C水平的同时，对TC、TG等指标也具有一定的作用，可发挥抗动脉粥样硬化、保护心肌的作用[14]。因此，T2DM合并明确ASCVD的患者更早、更多地使用了他汀类调节血脂药，该类患者的TC、LDL-C和TG等指标控制情况优于不合并ASCVD的患者，与本研究观察到的结果一致。此外，该院内分泌科T2DM患者他汀类调节血脂药使用与指南推荐相符率>80%，说明医务人员对合并ASCVD患者使用他汀类调节血脂药的认识更高，但仍有少量患者未按照指南中相关要求使用他汀类调节血脂药。在他汀类调节血脂药的品种选择方面，使用率最高的是阿托伐他汀，可能与其临床研究和临床证据较多，不良反应发生率较低，具有高效、长效和安全等多种优点相关。

综上所述，该院内分泌科医务人员对T2DM患者心血管疾病的防范意识较强，绝大部分患者他汀类调节血脂药的使用符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[12]中的相关要求。但是，除血脂控制达标外，还应注意T2DM患者血糖控制的达标，良好的血糖控制亦有利于延缓ASCVD的发生并降低死亡风险。