基于互联网的区域性审方中心不合理用药及干预情况分析Δ

冯焕村，朱江尉，唐美珍，何炳洪，何楚欣，郑晓霞，林清雯，韦美丹，段萍萍，徐康州，李秀娟，何 葳，冯 亮，陈文瑛

(南方医科大学第三附属医院药学部，广东省骨与关节退行性疾病重点实验室，广东 广州 510630)

基层医疗机构不合理用药情况较多[1-2]。2018年，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》(国卫医发〔2018〕45号)，鼓励各级卫生健康行政部门努力探索将三级甲等医院优质的药学资源下沉到基层的有效途径，鼓励建立基于互联网的区域性审方中心，为基层医疗机构解决前置性处方审核的难题。因此，广东省内首家区域性集中审方中心——广州市天河区审方中心应运而生。该审方中心由南方医科大学第三附属医院药学部负责运营管理，由广州市天河区药学服务协作联盟技术专家团队负责技术指导。该审方中心从2019年6月开始运营，至2020年2月底，已上线审方系统的基层医疗机构达到6家。审方中心的运营确实减少了处方常见差错，为提高基层医疗机构合理用药水平提供了可靠的方法，为医保控费和医院药事管理提供了强有力的手段[3]。该项工作也得到了各级卫生健康委的高度肯定。本研究将审方系统中出现的一级、二级警示处方和假阳性、假阴性处方进行统计分析，为前置性审方和精准药学服务提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

提取2019年9月至2020年2月广州市天河区审方中心的处方审核数据，重点对一级、二级警示处方和假阳性、假阴性处方进行统计分析。审方系统由湖南三雅信息技术有限公司开发设计，该系统为基于互联网的客户/服务器(client/server，C/S)与浏览器/服务器(browser/server，B/S)双重模式混合架构。

1.2 方法

1.2.1 处方分级及分类规则：(1)一级警示处方，由审方系统直接退回，包括特殊人群禁忌、配伍禁忌、剂型/给药途径不适宜、超过最大日剂量等情况。(2)二级警示处方，由审方系统发送至药师审方端进行人工审核，包括药理作用相同的重复用药、适应证不适宜的用药、超过常规给药频次、超过每次常用剂量、超过常规日剂量、不推荐联合用药和药物遴选不适宜等情况。(3)三级警示处方，由审方系统提醒开方医师后直接通过，包括提醒含有重复成分、联合用药导致潜在的药动学相互作用和特殊人群用药需注意的事项。(4)四级处方，审方系统直接通过，为合格处方。(5)超时通过处方，二级警示处方人工审方时限为40 s，超过时限自动通过。

1.2.2 数据统计方法：统计处方审核历史数据中的一级警示处方、二级警示处方、三级警示处方和四级处方及其主要不合理类型，人工审核意见医师接受修改率，假阳性、假阴性处方，采用Excel软件录入相关数据，以频数和构成比进行描述性统计。

2 结果

2.1 不同警示级别处方情况

2019年9月至2020年2月，广州市天河区审方中心的总体审方情况见表1。由表1中可以看出，一级、二级警示处方占全部处方的比例较高，需要进一步优化审方规则以及加强对医师的培训。适度的提醒有利于患者的用药安全，过度的提醒可导致医师选择性忽略提示内容[4]。因此，选择合适、精准、必要的提示内容很重要。

表1 不同警示级别处方情况Tab 1 Statistics of prescriptions at different warning levels

2.2 一级警示退回处方的情况

一级警示退回的处方统计结果见表1；一级警示退回处方不合理类型分布见表2。特殊人群禁忌用药重点关注妊娠期、哺乳期妇女，婴幼儿，心、肝、肾等重要器脏功能不全以及患有其他特殊疾病患者的用药。

表2 一级警示退回处方不合理类型分布Tab 2 Statistics of returned prescriptions with first level warning

一级警示处方在各基层医疗机构上线系统初期较常出现，主要原因有4个方面：(1)医师开具了超日极量，剂型、给药途径不适宜以及特殊人群禁忌的处方，触发相关审方规则，被一级警示退回。例如，苯磺酸氨氯地平的最大日剂量为10 mg，而医师开具了1日20 mg的处方；医师处方中的诊断经常为“原有的糖尿病”，触碰了妊娠糖尿病的特殊人群禁忌，根据第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的编码规则，“原有的糖尿病”是妊娠糖尿病的范畴[5]。(2)审方系统规则不严谨、不合理。例如，2个抗血小板药阿司匹林和氯吡格雷同时开具被一级警示退回，忽略了需要双抗治疗的情况[6]。(3)HIS系统的相关功能不完善。例如，基层医疗机构的HIS系统中没有“吸入用”给药途径选项，开具布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂的医师只能选“外用”给药途径而被系统退回，HIS系统中补充了给药途径后上述问题得以改善。(4)药品说明书匹配错误或药物分类错误。例如，将地屈孕酮片的药品说明书错误地匹配为噻托溴铵片喷雾剂的药品说明书。

2.3 二级警示人工审核处方的情况

二级警示处方由审方系统发送至药师端进行人工审核，其不合理类型分布及医师接受修改情况见表3。(1)基层医疗机构中成药重复用药较常见，其中清热剂、活血剂的叠加使用最为严重。例如，某12岁患儿，诊断为“急性鼻咽炎、支气管炎”，处方开具疏风解毒胶囊、蓝芩口服液、小儿速热清颗粒和小儿消积止咳口服液等4个清热类中成药，不符合中成药联合应用须遵循的“增效减毒”及“药效互补”原则[7]。此外，抗糖尿病药、抗菌药物、抗高血压药和抗组胺药的重复使用也较为常见。(2)适应证不适宜主要是因为中成药的功能主治与西医诊断难匹配，西药的适应证与ICD-10的标准诊断难匹配以及医师开错诊断和漏诊断等[8]。(3)用法、用量不适宜多为给药频次不适宜、单次用量过大或过小。例如，格列齐特缓释片1日1次给药即可，医师开具“1日3次，1次30 mg”，审方药师退回处方，建议医师增加单次剂量而非增加频次，因增加频次势必影响患者用药依从性。

表3 二级警示发送至药师人工审方端处方不合理类型分布 及医师接受修改情况Tab 3 Distribution of irrational types of prescriptions sent to manual prescription-review terminals of pharmacists by the second level warning and the clinicians’ acceptance of modifications

2.4 假阳性、假阴性处方情况

由于审方系统与HIS系统的功能不够完善，审方规则不合理，对审方标准的机械化、简单化理解，医师与药师对患者信息掌握具有天然不对称性等原因，假阳性处方、假阴性处方时有发现[9]。本研究主要通过审方过程记录假阳性处方，查询审方历史数据和基层医疗机构在发药过程中发现的假阴性处方等方式，统计结果见表4。假阳性、假阴性处方过多，势必影响审方系统的可靠性，降低医师对审方系统的信任度和满意度，降低药师的审方效率[10]。因此，应完善系统相关功能和规则，充分理解医师的开方意图，掌握尽量多的患者信息，减少假阳性、假阴性处方的发生率。

表4 假阴性、假阳性处方情况Tab 4 Statistics of false negative and false positive prescriptions

3 讨论

3.1 儿童用药审核规则存在短板

儿童因其组织器官未发育成熟，对药物的耐受性较低；同时，药品说明书中对于儿童用药的用法、用量和禁忌证等内容也多不明确、不具体；加之儿童用药剂量需根据其年龄、体重及体表面积等进行计算，无形中增加了用药差错的风险。儿童超说明书用药情况在全球都较为普遍[11-12]。儿童用药处方在看似合理的表象下，潜藏着很多未知的风险。Manias等[13]通过用药错误上报平台，统计分析了澳大利亚某大型儿童医院于2006—2010年上报的用药差错案例，发现平均每百个住院日可发生高达6.58例次的用药差错，用药差错最常见的类型是药物过量。在国内，从“阿糖胞苷”事件到“维库溴铵”事件，儿童用药安全事件也层出不穷，应该引起审方药师足够的重视[14-15]。在审方工作中，应采取各种手段，尽量减少儿童用药风险[16]。

本研究中的审方系统与市面上现行的多数审方系统相似，在儿童用药审核方面存在以下几个方面的短板：(1)处方前置审核智能化程度不高，仅依据药品说明书中有关儿童用法、用量等信息进行审核，而药品说明书中没有相关信息的则难以有效审核，无法胜任现实世界儿童用药的复杂环境和安全需求；(2)无法对新的权威的儿童用药共识指南进行识别和判断；(3)开方过程中频频弹出无效提示，令医师习惯性地忽略提示信息，可能大大降低了审方平台的预期作用；(4)儿童用药假阳性、假阴性处方出现频率较高[17-20]。

3.2 定期对审方规则进行优化，调整警示级别

审方规则数据量巨大，审方规则的制定需要综合考虑各个方面，既要能准确把握问题处方不被漏掉，又要能有效过滤不具临床意义的问题。审方系统上线初期，存在各种规则不严谨的问题，假阳性、假阴性处方较多。此外，警示级别也需要根据实际情况进行调整：严格把控一级警示级别的适用性；尽量减少非必要的二级警示处方的出现频率，将部分非需强制修改的问题修改为三级警示；修改三级警示提示语的准确性和权威性，取消部分必要性不强的警示语。审方系统上线初期，审方药师每周进行例会讨论，优化审方规则，及时调整警示级别，让审方过程更为顺畅。

3.3 超说明书用药审方需要进一步探索

超说明书用药是临床用药过程中不可避免的。在基层医疗机构的审方过程中，超说明书用药情况也不少见，超说明书用药是审方过程中的难点。大量的超说明书用药不仅加重了审方药师的工作量，也存在一定的医疗风险。如何把握超说明书用药处方审核通过与否，是一项较为复杂的工作，需要医疗机构药事管理与药物治疗学委员会、伦理委员会共同审批相关用药。然后，根据医疗机构的审批情况，在审方系统匹配药品的用法、用量、适应证和适用人群等规则。

3.4 审方意见模板的维护有助于提高审方效率

审方药师在发现处方存在的问题时，难以在短短40 s内对问题进行清晰而准确的文字描述并发送至医师端，特别是较为复杂的问题，往往审方药师还没将意见描述清楚就超时通过了。因此，对于常见问题，及时制作通用审方意见模板，有助于提高审方效率。审方模板可以将问题较为详尽地表述清楚，加之附上了文献出处，更能获得医师的认同，提高审方意见修改接受率。审方模板可有效提高审方效率和准确度，减少不同药师对统一问题的审方意见偏差。

3.5 对医师、药师的培训有助于提高审方的接受度

对于基层医疗机构医师而言，基于互联网的前置审方是一个新事物，大部分医师对审方存在诸多不理解之处，审方系统上线初期医师对审方意见接受修改率较低。因此，定期对基层医疗机构的医师、药师进行审方培训，对常见的不合理用药进行详细解说，面对面与医师进行沟通，了解医师的想法，对于提升审方技术、提高审方意见的接受度有很大的帮助。此外，可建立审方工作微信群，在审方过程中发现问题能及时沟通，及时解决。

综上所述，本研究结果显示，广州市天河区审方中心集中审核的基层医疗机构处方中，一级警示、二级警示处方偏多，审方药师工作量较大，随着上线的基层医疗机构数量的增加，超时通过处方可能会增多。因此，务必优化审方规则，尽量减少一级警示、二级警示处方所占比例。医师对于人工审核意见的接受度有待提升，需加强沟通和培训。应采取多手段结合审方，减少假阳性和假阴性处方。基于互联网的前置性人工审方有助于发现和减少基层医疗机构的不合理用药，保障患者用药安全，是一种值得推广的集约化审方模式。