甲氨蝶呤动脉灌注及子宫动脉栓塞联合清宫术对Ⅰ型剖宫产术后剖宫产瘢痕部位妊娠患者子宫动脉血流动力学、卵巢功能及血清SCC-Ag、SFlt-1和Ki-67的影响Δ

迪力夏提·依明，买买提明·马合木提，马海鸿，米娜瓦尔·艾麦提，阿布都热苏力·吐尔孙，吾热丽卡·艾力

(1.喀什地区第二人民医院影像科，新疆 喀什 844000； 2.喀什地区第二人民医院产科，新疆 喀什 844000)

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宫产史的女性再次妊娠时，胚胎着床于原先瘢痕处的异位妊娠[1]。调查数据显示，我国剖宫产率过高，导致CSP的发生率随之升高[2]。CSP患者通常会出现β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高、子宫增大等表现，且很容易被误诊为流产或早期妊娠[3]。由于其缺乏典型特征，盲目选择人工流产或药物流产会增加患者出现子宫穿孔、大出血等不良反应的发生风险，严重威胁患者的生命安全[4]。对于CSP患者，采取积极有效的治疗措施尤为重要。本研究旨在探讨甲氨蝶呤动脉灌注及子宫动脉栓塞联合清宫术对Ⅰ型剖宫产术后CSP患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

将2016年9月至2019年1月在喀什地区第二人民医院接受治疗的70例Ⅰ型剖宫产术后CSP患者纳为研究对象。诊断标准：参考《妇产科学》(第8版)[5]中的相关诊断标准，阴道彩超检查结果显示，妊娠囊位于子宫下段前壁距膀胱≤5 mm处，或子宫下段肌壁连续性中断、肌层缺损。纳入标准：(1)妊娠周期≤12周，且符合Ⅰ型剖宫产术后CSP的诊断标准，经影像学检查确诊为CSP；(2)年龄20～45岁；(3)身体状态良好，无精神类疾病；(4)自愿加入本研究。排除标准：(1)存在手术禁忌证的患者；(2)对治疗药物过敏的患者；(3)合并严重心肝肾系统性疾病的患者；(4)存在精神障碍的患者。

根据患者治疗方式的差异，将接受传统开腹手术与常规治疗的患者纳入对照组，将接受甲氨蝶呤动脉灌注及子宫动脉栓塞联合清宫术的患者纳入观察组，各35例。对照组患者年龄20～42岁，平均(29.48±3.75)岁；妊娠次数1～3次，平均(1.28±0.23)次；剖宫产次数1～2次，平均(1.48±0.36)次；距上次妊娠时间1～4年，平均(2.99±1.36)年；距上次剖宫产时间3～5年，平均(3.74±0.46)年。观察组患者年龄20～44岁，平均(29.75±3.84)岁；妊娠次数1～3次，平均(1.36±0.27)次；剖宫产次数1～2次，平均(1.37±0.41)次；距上次妊娠时间1～4年，平均(2.97±1.43)年；距上次剖宫产时间2～5年，平均(3.68±0.39)年。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受传统开腹手术清除病灶，并采用米非司酮片(规格:10 mg)进行治疗，口服给药，1次50 mg，1日2次，连续治疗7 d。

观察组患者接受甲氨蝶呤动脉灌注及子宫动脉栓塞联合清宫术治疗，患者在术前常规禁食6 h，并接受、血常规、凝血功能和肝肾功能等常规检查。根据患者的体表面积，按照50 mg/m2的剂量将甲氨蝶呤注射液(规格：20 ml∶0.5 g)注入患者子宫动脉。行子宫动脉栓塞术，患者取仰卧位，用2%利多卡因进行局部麻醉，消毒铺巾；采用Seldinger技术在右股动脉进行穿刺，穿刺成功后将导丝置入，并沿导丝将5F导管鞘与血管扩张器推入；将5F Cobra导管经导管鞘在导丝引导下置入双侧骼内动脉，连接注射器，以6～8 ml/s的速度注射非离子型造影剂10～12 ml，观察患者子宫动脉情况，并进行子宫动脉栓塞。整个过程需在数字减影血管造影透视下完成。将造影剂与栓塞微球(100～300 μm)充分混合后缓慢注入患者子宫动脉内，进行末端栓塞。取新鲜明胶海绵，剪成直径为1～2 mm的颗粒，混入造影剂中对患者子宫动脉主干进行栓塞。待造影剂返流或患者子宫动脉血停滞则视为栓塞终点。造影复查结果满意后拔管，术毕给予患者常规的镇痛、抗炎等对症治疗。患者在术后卧床静养24 h，待子宫动脉栓塞术成功后的72 h内即可进行清宫术。患者在术后需定期接受复查，观察β-HCG水平恢复情况。

1.3 观察指标

(1)术后恢复情况：记录两组患者术中出血量和月经恢复时间；并结合患者术后的复查结果，统计β-HCG水平恢复时间。(2)子宫动脉血流动力学指标：采用DC-N2S型彩色多普勒诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)观察患者的子宫动脉血流动力学指标，腔内探头，频率设置为6.0～10.0 MHz，分别于术前1周、术后3个月进行1次阴道超声检查，对患者治疗前后的血流搏动指数(PI)、阻力指数(RI)进行对比分析。(3)卵巢内分泌功能：分别于治疗前、治疗3个月后患者月经周期第3日，取肘静脉血测定黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和雌激素(E2)水平。(4)血清鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)、可溶性血管内皮生长因子受体1(sFlt-1)和细胞增殖抗原-67(Ki-67)水平：分别于术前1周、术后3个月，抽取患者清晨空腹肘静脉血3 ml，静置后离心(3 000 r/min，20 min)取上清液，采用酶联免疫吸附法测定患者血清SCC-Ag、SFlt-1和Ki-67水平，严格按照试剂盒(SCC-Ag：北京百奥莱博科技有限公司，货号：ARB11915；SFlt-1：上海群己生物有限公司，货号：KA0665；Ki-67：上海晶抗生物工程有限公司，JK-(a)-E02552)说明书执行各项操作。(5)并发症：观察两组患者CSP并发症发生情况，如膀胱损伤、子宫穿孔和大出血等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

观察组患者术中出血量明显少于对照组，月经恢复时间、β-HCG水平恢复时间均明显短于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。说明观察组患者的手术疗效明显优于对照组，可以尽早地纠正患者β-HCG水平异常升高的症状，促进患者月经恢复。

表1 两组患者术后恢复情况比较Tab 1 Comparison of postoperative recovery between

2.2 两组患者治疗前后子宫动脉血流动力学指标变化比较

治疗前，两组患者PI、RI等子宫动脉血流动力学指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者PI、RI等子宫动脉血流动力学指标水平均较治疗前明显升高，且观察组患者PI、RI水平明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后卵巢内分泌功能比较

治疗前，两组患者E2、FSH和LH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者E2、FSH和LH水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗前后血清SCC-Ag、SFlt-1和Ki-67水平比较

治疗前，两组患者血清SCC-Ag、SFlt-1和Ki-67水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清SCC-Ag、SFlt-1和Ki-67水平均有所降低，观察组患者血清SCC-Ag、SFlt-1和Ki-67水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者并发症发生情况比较

两组患者主要的并发症包括大出血、子宫穿孔与膀胱损伤，观察组患者并发症发生率为8.57%，明显低于对照组的28.57%，差异有统计学意义(χ2=4.629，P=0.031<0.05)，见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]Tab 5 Comparison of incidences of complications between two groups[cases(%)]

3 讨论

CSP的发病机制尚不明确，当前主要认为其发生机制在于剖宫产对患者子宫内膜基底层造成损伤，与宫腔形成裂隙，受精卵由此进入瘢痕肌层内种植形成该病[6]。近年来，随着剖宫产术的增多，CSP的发生率呈现逐年升高的趋势。患者若不及时接受治疗，可能出现子宫破裂、大出血甚至子宫摘除等严重后果[7]。若患者在疾病早期接受治疗，则可以有效降低并发症发生率，并保留自身的生育能力。CSP通过阴道超声检查和血清β-HCG水平检测进行临床诊断[8]。多数学者认为，需要尽早消灭胚胎，减少患者的出血量，在保障患者生命安全的同时，保留患者的生育能力[9]。

子宫动脉栓塞术是当前治疗CSP的有效治疗方案，其能够有效避免患者出现子宫破裂、大出血等并发症情况，尽可能地减少手术对患者机体造成的损伤，在保留患者生育能力的同时，可以有效去除病灶，促使患者子宫恢复正常形态[10]。清宫术是在宫腔镜的帮助下获取宫腔内视野，便于主治医师了解患者包块及妊娠囊的位置、大小及周围血流情况[11]。在拥有视野的条件下进行手术可以更有效地去除病灶，避免对患者子宫内膜造成损伤。子宫动脉是CSP血供的主要来源。有研究通过肌内注射甲氨蝶呤联合清宫术的方式对患者进行治疗。甲氨蝶呤是抗叶酸类抗肿瘤药，胚胎滋养叶细胞对其表现出高敏感性，甲氨蝶呤动脉灌注会影响胚胎滋养细胞的增殖过程，对绒毛结构造成损伤，导致胚胎组织进一步坏死、脱落[12]。但使用甲氨蝶呤可能导致患者出现大出血等严重的并发症，患者最终可能需要将子宫切除[13]。实施甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞术可以使妊娠部位呈现较高的药物浓度，药物可以直接作用于胚胎内部，疗效可提升2～22倍，可直接将滋养细胞杀死[14]。在实施子宫动脉栓塞术后联合清宫术能够确保病灶完全去除，提高手术疗效。故本研究选用甲氨蝶呤动脉灌注及子宫动脉栓塞术联合清宫术，探究其对Ⅰ型剖宫产术后CSP患者的治疗效果。

曹晖等[15]在研究中发现，行子宫动脉栓塞术患者的手术时间、β-HCG转阴时间相对更短；李彦曦等[16]经研究发现，行子宫动脉栓塞术患者的术中出血量明显更低，术后β-HCG水平相对更低。可见，β-HCG是CSP的一个重要指标，通过对其水平的检测能够有效反应患者的治疗效果。本研究结果表明，观察组患者术中出血量明显少于对照组，月经恢复时间、β-HCG水平恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与上述文献的研究结果相似。这主要是因为，子宫动脉栓塞术能够阻断CSP的血流供应，从而减小患者的病灶面积，减少患者术中出血量。术中使用的明胶海绵颗粒进入患者血管后能与血小板快速形成血栓，对动脉管腔进行闭塞，有效降低胚胎着床部位的血流供应，促进胚胎坏死、脱落。而且，不会对毛细血管网造成任何损伤，不会造成子宫缺血，从而保全了患者的正常生育功能。此外，术中出血量减少也能够在很大程度上缩短手术时间。治疗前，两组患者子宫动脉血流动力学指标的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者PI、RI水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明术后观察组患者在较短时间内血管弹性水平即可恢复正常。术后，观察组患者卵巢内分泌功能明显优于对照组，说明虽然子宫动脉栓塞术会阻断患者的动脉血流，但仍有其他小血管对卵巢进行血流供应，故手术治疗并不会导致患者出现卵巢组织缺血缺氧的情况，对卵巢造成的影响较小，术后短期恢复后，患者的卵巢分泌功能即能达到正常水平，预示着患者预后情况良好。观察两组患者子宫动脉血流动力学指标和卵巢分泌功能可知，子宫动脉栓塞术对患者的远期影响较小，预后情况较好，与李娜[17]和赵晓芳、陈瑞浦[18]的研究结果相似。SCC-Ag是宫颈癌的肿瘤标志物，其参与蛋白质的分解调控过程，SCC-Ag水平的异常升高预示着患者存在较高的疾病发生风险，主要用于患者的疾病监测及预后评估；SFlt-1在子宫内膜创伤、胎盘附着部位异常及子宫内膜先天发育不良等患者血清中表达水平较高；Ki-67的表达水平与宫颈癌肿瘤恶性程度有一定关联，其表达水平越高预示着细胞异常增殖过程越旺盛，肿瘤的侵袭力越强[19-20]。本研究结果表明，两组患者治疗前血清SCC-Ag、SFlt-1和Ki-67水平相近；治疗后，观察组血清SCC-Ag、SFlt-1和Ki-67水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组患者的预后效果更佳。对比两组患者的并发症发生情况可知，两组患者均出现了CSP的主要并发症，即膀胱损伤、子宫穿孔与大出血，观察组患者并发症发生率为8.57%，明显低于对照组的28.57%，差异有统计学意义(P<0.05)。说明与传统手术联合药物治疗相比，甲氨蝶呤动脉灌注及子宫动脉栓塞联合清宫术可以有效降低患者的并发症发生率，有效保障患者的生命安全与生育能力。

综上所述，甲氨蝶呤动脉灌注及子宫动脉栓塞联合清宫术治疗Ⅰ型剖宫产术后CSP，可以显著提高患者的临床治疗效果，降低并发症发生率，促进患者术后恢复。