重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗烧伤创面疗效和安全性的系统评价

郑栋杰，刘 娜，柳小彪，李桂馨

(1.河北医科大学第二医院普外科，河北 石家庄 050000； 2.天津市小淀医院社区科，天津 300400； 3.天津医科大学总医院滨海医院麻醉科，天津 300480)

烧伤是临床上比较常见的一种损伤，目前，治疗烧伤的主要措施是防止休克、抗感染、治疗局部创面和康复。烧伤创面的处理是治疗过程中的重中之重，创面愈合是一个连续、复杂并且有序的生物学过程，细胞、细胞外基质及各种生长因子都参与其中，因此，加快创面愈合越来越受到广泛的重视[1]。重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor，rhGM-CSF)是一个被临床广泛应用的造血生长因子，其不仅可以促进中性粒细胞及巨噬细胞的增殖、分化，还可以激活免疫细胞产生补体从而提高免疫系统的功能[2-4]。由于rhGM-CSF能通过修复化疗后骨髓抑制来升高血液中的白细胞水平，目前在临床上主要被用于治疗恶性肿瘤放化疗后所致的白细胞减少症、系统性红斑狼疮等疾病[5]。近年来，关于rhGM-CSF治疗5-氟尿嘧啶化疗后口腔溃疡的效果也有报道[6]。但是，rhGM-CSF应用于化疗后患者也会产生一些不良反应。与放化疗后提高白细胞水平的应用途径不同，rhGM-CSF在烧伤创面治疗的应用途径为外用。目前缺乏对rhGM-CSF应用于烧伤创面治疗的效果、不良反应等方面的深入评价。本研究运用荟萃分析(Meta分析)方法，通过纳入近年来关于rhGM-CSF治疗烧伤创面的文献，综合评价rhGM-CSF治疗烧伤创面的疗效及不良反应，为临床用药提供相关循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：近3～4年来发表的关于rhGM-CSF治疗烧伤后创面疗效及不良反应的随机对照试验。

1.1.2 研究对象：18～60岁的烧伤患者；性别不限；烧伤总面积>5%;烧伤时间<48 h；无严重心、肺、肝、肾及血液、神经系统疾病，无严重的营养不良，无创面的侵入性感染，无出血性疾病，无代谢紊乱性疾病，无糖尿病；近3个月内未参加过临床试验。排除有精神障碍、依从性差者；排除采用免疫抑制治疗及对研究药物过敏者；排除妊娠期、围产期妇女及严重的器官功能障碍者；排除电击或化学因素引起的烧伤者。

1.1.3 干预措施：研究组患者干预措施为于烧伤创面有计划地应用rhGM-CSF，如有联合应用抗菌药物的情况则归于研究组；对照组患者干预措施为常规处理。

1.1.4 结局指标：结局指标包括6～7 d创面愈合率、12～14 d创面愈合率、21 d创面愈合率、创面愈合时间、创面愈合总有效率以及不良反应。创面愈合指数=(治疗前创面面积-治疗后创面面积)/治疗前创面面积×100%；总有效率=治疗后创面愈合指数>60%的创面数/总病例数×100%。

1.1.5 排除标准：非随机对照试验；动物实验；与本研究数据不符合或数据不全的文献。

1.2 文献检索策略

通过计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、PubMed和Cochrane图书馆。文献检索时间为2016年1月至2019年12月。中文检索词包括“重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子”“烧伤创面”“疗效”和“不良反应”；英文检索词包括“rhGM-CSF”“burn wounds”“curative effect”和“adverse reaction”。

1.3 文献筛选、资料提取与方法学质量评价

筛选文献时，首先阅读文献的题目和摘要，按照纳入和排除标准选择文献，排除数据不符合本研究的文献，最终确定纳入的文献。根据Cochrane协作网制定的相关规则，文献数据的收集整理工作分别由2名作者独立完成。提取的资料内容主要包括：第一作者、发表年份等；样本量；观察指标。如在数据收集整理过程中存在有争议的地方，由第三位研究者参与协助解决，最后达成一致。纳入文献的质量由Cochrane Handbook制定的偏倚风险评估工具进行评价。评价内容：(1)随机分配及规范性；(2)分配隐藏；(3)结果数据完整性；(4)盲法；(5)选择性报告研究结果；(6)其他偏倚来源。

1.4 统计学方法

采用Review Man 5.3软件进行数据分析。二分类变量资料用相对危险度(RR)表示；连续性变量，如果度量衡单位相同，用加权均数差来表示，如果度量衡单位不同，则用标准化均数差来表示。以95%CI来表示各效应量。用I2来评价纳入文献的异质性大小，当P>0.1且I2<50%时，结果采用固定效应模式合并分析；反之，则采用随机效应模式合并分析。P<0.05表示差异有统计学意义。通过漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

文献检索共得到关于rhGM-CSF治疗烧伤创面的相关文献25篇；初步阅读排除不符合标准的文献后，剩余12篇文献；剔除数据不符合的文献，进一步阅读全文后，共纳入8篇文献。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的8篇文献[7-14]涉及患者1 101例，其中，研究组患者551例，采用rhGM-CSF治疗；对照组患者550例，采用常规处理。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入的8篇文献[7-14]均采用随机分组，其中3篇[7-8，13]采用随机数字表法，其他不确定具体方法；2篇文献[10，12]描述采用盲法；8篇文献均未描述是否采用隐蔽分组。纳入文献的方法学质量评价见表2、图2—3。

表2 纳入研究的方法学质量评价Tab 2 Quality evaluation of methodology of included literature

图2 纳入文献的偏倚风险图Fig 2 Risk of bias of included literature

图3 纳入文献的偏倚风险总图Fig 3 Summary of risk of bias of included literature

2.4 Meta分析结果

2.4.1 6～7 d创面愈合率：5篇文献[7-9，11，13]报告了治疗后6～7 d创面愈合率，异质性分析结果显示，各研究间存在统计学异质性(P<0.000 01，I2=93%)，因此使用随机效应模式进行分析。Meta分析结果表明，两组患者6～7 d创面愈合率的差异有统计学意义(MD=10.32，95%CI=6.72～13.92，P<0.000 01)，研究组患者6～7 d创面愈合率明显优于对照组，见图4。

2.4.2 12～14 d创面愈合率：5篇文献[7-9，11，13]报告了治疗后12～14 d创面愈合率，异质性分析结果显示，各研究间存在统计学异质性(P=0.000 9，I2=79%)，因此使用随机效应模式进行分析。Meta分析结果表明，两组患者12～14 d创面愈合率的差异有统计学意义(MD=18.55，95%CI=15.50～21.60，P<0.000 01)，研究组患者12～14 d创面愈合率明显优于对照组，见图5。

图5 两组患者12～14 d创面愈合率比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis of comparison of wound healing rate at 12 to 14 d between two groups

2.4.3 21 d创面愈合率：4篇文献[7-8，11，13]报告了治疗后21 d创面愈合率，异质性分析结果显示，各研究间无统计学异质性(P=0.17，I2=40%)，因此使用固定效应模式进行分析。Meta分析结果表明，两组患者21 d创面愈合率的差异有统计学意义(MD=18.96，95%CI=18.00～19.92，P<0.000 01)，研究组患者21 d创面愈合率明显优于对照组，见图6。

图6 两组患者21 d创面愈合率比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis of comparison of wound healing rate at 21 d between two groups

2.4.4 创面愈合时间：8篇文献[7-14]均报告了创面愈合时间，异质性分析结果显示，各研究间存在统计学异质性(P<0.000 01，I2=87%)，因此使用随机效应模式进行分析。Meta分析结果表明，两组患者创面愈合时间的差异有统计学意义(MD=-5.57，95%CI=-6.35～-4.78，P<0.000 01)，研究组患者的创面愈合时间明显短于对照组，见图7。

图7 两组患者创面愈合时间比较的Meta分析森林图Fig 7 Meta-analysis of comparison of wound healing time between two groups

2.4.5 创面愈合总有效率：4篇文献[9，12-14]报告了创面愈合总有效率，异质性分析结果显示，各研究间无统计学异质性(P=0.28，I2=22%)，因此使用固定效应模式进行分析。Meta分析结果表明，两组患者创面愈合总有效率的差异有统计学意义(RR=1.11，95%CI=1.05～1.17，P=0.000 1)，研究组患者创面愈合总有效率明显优于对照组，见图8。

图8 两组患者创面愈合总有效率比较的Meta分析森林图Fig 8 Meta-analysis of comparison of total effective rate of wound healing between two groups

2.4.6 创面愈合不良反应：6篇文献[7-10，12-13]报告了治疗期间创面愈合不良反应发生情况，异质性分析结果显示，各研究间无统计学异质性(P=0.59，I2=0%)，因此使用固定效应模式进行分析。Meta分析结果表明，两组患者创面愈合不良反应发生情况的差异无统计学意义(RR=0.99，95%CI=0.98～1.01，P=0.31)，见图9。

图9 两组患者创面愈合不良反应发生情况比较的Meta分析森林图Fig 9 Meta-analysis of comparison of adverse drug reactions between two groups

2.4.7 发表偏倚评估：采用漏斗图对烧伤创面愈合的总有效率和不良反应进行分析，由图可见，各研究的点呈不完全对称的倒漏斗形分布，结果显示，各项研究文献存在发表偏倚，见图10—11。

图10 创面愈合总有效率的发表偏倚漏斗图Fig 10 Funnel plot of publication bias for total effective rate of wound healing

图11 创面愈合不良反应的发表偏倚漏斗图Fig 11 Funnel plot of publication bias for adverse drug reactions of wound healing

3 讨论

烧伤创面愈合过程是一个十分复杂的病理生理过程，目前对于烧伤创面的治疗思路首先是对患者全身情况及局部创面情况进行综合评估，在条件允许的情况下尽量避免手术植皮治疗，而使用外用药治疗，在降低治疗费用的同时减轻患者疼痛。临床上对烧伤创面的治疗主要是在控制感染的前提下促进上皮组织修复，避免其产生严重损害。创面愈合由多种因子或细胞参与，如细胞因子、生长因子、修复细胞和炎症细胞等，烧伤损伤发生后，中性粒细胞最早进入血液循环发挥抗炎吞噬作用，并促进生长因子的释放，rhGM-CSF可刺激中性粒细胞活动从而降低创面感染率，促进创面愈合，并且能减少创面愈合过程中瘢痕增生[15]。近几十年来，rhGM-CSF越来越受到人们的关注，已成功应用于多个临床领域，其主要作用为：(1)促进粒细胞、单核巨噬细胞成熟和释放，从而提高抗炎水平；(2)促进创面上皮和血管组织的增殖，加速创面修复：(3)调节一些生长因子的释放，加速创面愈合[12]。

目前，rhGM-CSF主要用于治疗放化疗后的骨髓抑制，可有效提高白细胞及中性粒细胞水平。国内的研究结果表明，rhGM-CSF可提高溃疡愈合过程中的粒细胞、成纤维细胞和巨噬细胞水平，预防并减轻放化疗引起的黏膜损伤，并在黏膜溃疡创面愈合中发挥重要作用[16-17]。吴晓伟等[18]通过疼痛视觉模拟评分法评价了烧伤创面治疗过程中使用rhGM-CSF后的疼痛情况，结果表明，rhGM-CSF可明显减轻烧伤患者治疗过程中的疼痛。目前，rhGM-CSF应用于化疗后患者最常见的不良反应为发热、寒战、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难、腹泻、皮疹、骨骼和肌肉疼痛以及感冒样症状等[19-20]；也有研究证实该药可致过敏性休克，但目前该不良反应报道较少[21]。rhGM-CSF应用于化疗后患者多为注射给药，而在烧伤创面的治疗中多为外用，其效果和不良反应会有所不同。虽然rhGM-CSF用于烧伤创面的治疗已经比较普遍，但其综合疗效仍需进一步在临床上证实。

本次Meta分析比较了研究组、对照组患者治疗后6～7 d创面愈合率、12～14 d创面愈合率、21 d创面愈合率、创面愈合时间、创面愈合总有效率及不良反应等6项指标，结果显示，两组患者6～7 d创面愈合率(MD=10.32，95%CI=6.72～13.92，P<0.000 01)，12～14 d创面愈合率(MD=18.55，95%CI=15.50～21.60，P<0.000 01)、21 d创面愈合率(MD=18.96，95%CI=18.00～19.92，P<0.000 01)比较，差异均有统计学意义，研究组患者创面愈合率明显优于对照组。研究组患者创面愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(MD=-5.57，95%CI=-6.35～-4.78，P<0.000 01)，说明应用rhGM-CSF后明显缩短了创面愈合时间；研究组患者创面愈合总有效率为对照组的1.11倍，差异有统计学意义(RR=1.11，95%CI=1.05～1.17，P=0.000 1)；两组患者创面愈合不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(RR=0.99，95%CI=0.98～1.01，P=0.31)。初步判定rhGM-CSF在烧伤创面治疗中能加速创面愈合，效果明显；而且由于其应用方式为外用，相对于注射至体内，外用给药几乎无严重不良反应。所纳入的8篇文献共涉及1 101例患者，仅提及3例患者出现轻度局部刺激、红肿、局部瘙痒、局部疼痛及红疹等不适，因此，rhGM-CSF在烧伤创面治疗中疗效明显，不良反应极少，主要为局部症状，安全可靠。

本研究也存在一些局限性，可能对论证的结果有影响。具体包括：(1)入选文献的方法学质量评价偏低，8篇文献中仅3篇报告了随机序列的产生方法，仅2篇说明采用了盲法，所有文献均未提及是否分配隐匿，可能使Meta分析研究间的异质性增加并降低研究效果的准确性。(2)尽管比较全面地检索了中英文数据库，但纳入的文献仍然以国内发表的文献为主，仅1篇为国外发表的文献，纳入文献范围相对局限，可能造成发表偏倚增大。(3)本研究中，如有联合用药的情况则归于研究组，合用的药物主要为抗菌药物，仔细阅读文献后发现，3篇文献中研究组患者应用了抗菌药物，对照组患者在常规处理时也应用了等量的同种抗菌药物，可能会对异质性结果有影响。(4)研究对象因个体差异和换药等处理的方法不同会对研究结果产生一些影响，但本研究在纳入文献时已尽最大努力避免上述问题。(5)据文献报道，rhGM-CSF在预防白细胞减少症的应用过程中，其给药途径为注射给药，最常见的不良反应为发热、寒战、恶心、呼吸困难和腹泻等。本研究最后对创面愈合不良反应进行了Meta分析，在此之前很少有研究深入探究外用rhGM-CSF治疗烧伤创面后不良反应的问题。虽然本研究结果显示，rhGM-CSF在烧伤创面治疗中几乎无严重不良反应，但是该结论有局限性，并且是暂时的结论，随着rhGM-CSF在创面愈合的深入应用，不能预知以后是否会出现其他不良反应。

综上所述，本研究通过对8篇随机对照试验文献、1 101例患者进行综合分析，虽然得出了一些结论，但是随着rhGM-CSF在创面愈合中更广泛的应用，还需要开展更大样本、高质量、多中心的研究，并规范实施随机双盲对照设计来验证本研究的结果和结论，使rhGM-CSF更科学高效地应用于烧伤创面的治疗。