腹腔镜胆管造影在胆总管结石误探与漏探中的应用价值

（广州中医药大学附属北碚中医院 外一科，重庆 400711）

胆石症是外科常见疾病之一。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）和腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是治疗胆囊结石及胆总管结石的金标准[1]。随着腹部CT、MRCP、ERCP及胆管镜在临床的广泛应用，术中胆管造影（intraoperative cholangiography，IOC）在胆石症外科的应用似乎逐渐减少[2]。但是胆囊结石合并胆管结石的发生率约5%～19%[3]，胆管残余结石是术后常见的问题之一。文献报道胆管残余结石的发生率为1.3%～14%[4-5]，同时胆总管探查阴性率高达20%～40%[6]。

经胆囊管IOC可以作为腹腔镜胆管探查前常用的检查手段，可了解胆管有无结石，从而避免胆总管误探和漏探，成为判断是否进行胆总管切开探查的重要参考检查。结合广州中医药大学附属北碚中医院临床工作，总结IOC对胆管探查的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2019年12月在我院行LC、LCBDE的患者230例，其中男83例，女147例；年龄28～86岁，平均（58.0±9.6）岁。所有患者术前均具有胆总管探查指征，其中术前胰腺炎病史22例，梗阻性黄疸191例；术前伴肝功能转氨酶升高218例，胆红素升高223例（结合胆红素为主）；术前彩超检查均发现胆囊结石（其中泥沙样结石47例）；MRCP检查210例，术前影像学检查发现胆总管结石186例，胆总管轻度扩张164例（8 mm＜胆总管直径≤12 mm），胆总管明显扩张66例（胆总管直径＞12 mm）。其中选取腹腔镜经胆囊管IOC的患者41例作为观察组，同期依靠彩超、CT、MRCP术前影像学检查而未进行 IOC的患者189例作为对照组。比较两组的临床特征，以及胆总管结石误探和漏探等情况。

1.2 手术方法

手术基本过程：常规三孔法入腹，解剖胆囊Calot三角区，充分游离出胆囊管及胆囊动脉，先生物夹夹闭离断胆囊动脉，胆囊暂不游离，胆囊管暂不离断，以利于后续胆总管探查牵引，充分显露胆总管，在胆总管无血管区用电钩开一约1.0～1.5 cm小口，置入导尿管，反复冲洗胆管，以冲出结石及残渣，再从主操作孔处插入纤维胆管镜，查看胆管，结石如不能取出，用取石网取石，退出胆管镜，常规放置T管，缝合胆管切口，从T管注水试漏，无渗漏后切除胆囊，胆囊与结石一并入标本袋取出，T管及腹腔管引出体外，结束手术，这就是对照组的手术基本过程。如患者肥胖、胆管解剖变异、胆管损伤、高龄等因素则行腹腔镜中转开腹胆总管探查术。

与对照组相比，观察组在胆总管切开探查前，行经胆囊管造影。经胆囊管造影是腹腔镜IOC最常用的方法，IOC步骤：游离出胆囊管后，胆囊管远端以钛夹夹闭，剪开近端胆囊管前壁约1/2周（图1A），置入6-0号输尿管导管（图1B），通过胆囊管置入胆总管，钛夹固定造影管（图1C），推注生理盐水，确定不漏水后，注入25%～30%复方泛影葡胺20～40 mL。造影检查后，如无结石等异常情况（图1D），则拔出导管，完成LC。如胆总管有结石（图1E）或胆漏等，则行胆总管切开探查T管引流术。

图1 IOC操作过程

1.3 统计学分析

运用SPSS 21.0统计学软件进行研究分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

观察组中，腹腔镜手术28例，中转开腹手术13例，术中胆总管误探（阴性探查）1例，考虑可能为气体干扰了IOC，误认为胆管结石，术后胆管残余结石0例，无胆总管漏探，患者术后均无并发症，恢复良好出院。

对照组中，腹腔镜手术108例，中转开腹手术81例，术中胆总管误探19例，其中12例胆总管探查无结石，7例因胆管损伤行胆总管探查术，胆管损伤中4例行胆管修补T管引流术，3例行胆肠吻合术。胆总管漏探6例，即LC术后T管造影发现胆管残留结石6例，2例在院外经行ERCP联合内镜括约肌切开取石后治愈，3例结石残留2个月后经T管窦道胆管镜取出，1例残留小结石2个月后T管造影显示已排除。其余患者术后均无并发症，恢复良好。

2.2 观察组与对照组临床资料比较

观察组与对照组的比较结果显示：两组在性别、年龄、胰腺炎病史、梗阻性黄疸、肝功转氨酶及胆红素、MRCP检查、胆总管扩张、胆管解剖变异及手术方式的临床特征上差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组探查发现大于5 mm的胆总管结石明显少于对照组，且胆总管误探及漏探明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

3.1 胆总管探查的指征

在胆总管探查手术中，无论是漏探还是误探都无疑会增加手术的并发症和患者的痛苦。为尽量避免胆总管的漏探和误探，减少胆总管不必要的损伤，应严格掌握胆总管探查的指征。对于胆总管探查绝对适应证患者，行LCBDE已无可非议。但是面对如下的相对探查指征，以结合胆红素升高为主[7]：（1）现有或既往有轻度黄疸及胆管炎病史；（2）现有胰腺炎症状；（3）胆囊内多发细小结石，胆囊管直径相对扩张；（4）术前肝功能转氨酶或胆红素升高；（5）术前彩超、CT、MRCP等提示胆总管轻度扩张，疑似结石；（6）术中胆管解剖不清或胆管有变异，怀疑有胆管损伤。这些值得我们进一步探讨是否行胆总管切开探查术。据报道有相对胆管探查指征的患者，若未行IOC检查而直接切开胆总管进行探查，阴性率高达76%[8]，这可能会给患者带来胆漏、胆管出血、远期胆管狭窄等风险。另一方面，如果没有行IOC，仅行LC，而盲目地放弃LCBDE，可能遗漏细小的胆管结石，导致术后胆管结石残留。因此，术中需严格掌握胆总管探查指征，采取IOC对确定是否行LCBDE可提供可靠的帮助。IOC阴性可不必行胆总管探查，阳性则需探查。我们发现观察组经IOC检查胆总管的误探和漏探率为2.4%（1/41），明显优于未行IOC的对照组13.2%（25/189），这表明IOC可以降低胆总管误探及漏探率。

表1 观察组与对照组临床资料比较（例）

3.2 IOC避免不必要的胆总管探查

临床上由于诸多原因可使胆总管探查为阴性[9]：（1）彩超对胆总管结石的诊断准确率仅为76.19%[10]，在解剖上与肝外胆管很密切的胆囊颈部结石、淋巴结钙化等增强回声，易误诊为胆总管结石。（2）通过术前消炎、解痉止痛等治疗使胆管壁的炎症水肿减轻，麻醉后胆总管下端括约肌松弛，胆总管小结石已经排入十二指肠。（3）胆囊急性炎症时，约10%患者出现梗阻性黄疸，可能因急性炎症累及肝脏引起转氨酶及胆红素升高，或因胆囊颈部结石嵌顿水肿，淋巴结肿大压迫等胆管导致黄疸。（4）胆囊内泥沙样小结石排入胆总管，刺激Oddi括约肌痉挛、炎症、水肿，Oddi括约肌松弛时即可排入肠道，可出现致短暂的阻塞性黄疸或诱发胰腺炎。若面对胆总管探查相对适应证，就盲目行LCBDE，可能导致阴性探查，会增加患者的手术并发症和痛苦。本研究中观察组仅1例阴性探查，而对照组有12例胆总管探查无结石，观察组组明显优于对照组（2.4%vs6.3%），因此，IOC可以避免不必要的胆总管探查。

3.3 IOC降低胆总管漏探率

LC术后胆管残留结石是常见的问题之一。彩超受肠道气体等因素的干扰，对胆总管结石的诊断准确率较低。腹部CT检查受结石密度及大小、呼吸动度等因素影响，对胆总管结石的敏感性存在差异。虽然MRCP对诊断胆管结石准确率很高，但对直径2～5 mm泥沙样结石的诊断有一定的困难[11]。即使术前完善全面的影像学检查，没有发现胆总管结石，但是在术前急性胆囊炎排石期，胆囊细小结石可能在影像检查后再排入胆总管，也可能在术中麻醉或操作中进入胆总管[7]。另外，腹腔镜手术缺乏开腹手术可用手触摸胆总管的感觉，可能使部分患者在术后发生胆总管残留小结石[12]。此外，术中医师也有可能经验判断不足，过分依赖术前影像学检查等而发生术后胆总管残余结石。

由于上述诸多因素的影响，诊治医师可能作出错误的判断，导致术后胆总管残余结石。IOC能准确地了解胆管有无结石，以及结石的部位、大小、数目，减少LC术后胆管残留结石的发生。我们研究发现观察组术中胆管造影的术后残石率明显低于对照组（0vs3.2%）。

3.4 IOC有助于及时发现或避免胆管损伤

胆囊区的解剖变异可达50%，胆管损伤是LC手术最严重的并发症之一[13]。术中IOC的应用能清晰显示整个“胆树结构”，可以了解胆管解剖变异情况，如有无副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异情况，进而明确胆管的解剖走向，避免或及时发现医源性胆管损伤，在早期处理胆管损伤可以使损伤最小化，减少再次手术的几率[14]。本研究中观察组与对照组的胆管损伤发生率之比为0vs3.7%，对照组的胆管损伤中4例行胆管修补T管引流术，3例行胆肠吻合术。因此，术中IOC有助于医师了解胆管的解剖形态并及时发现解剖异常，从而避免胆管损伤及严重的并发症。

综上所述，腹腔镜IOC不仅能弥补术前影像学检查及术中判断的不足，为术中胆总管探查提供参考，降低胆总管误探及漏探的发生率，还可发现胆管解剖变异，及时避免或发现胆管损伤，降低手术并发症，减轻患者的痛苦及医疗费用。对于没有开展ERCP技术的医院，而术前影像学检查又无法明确胆管结石时，IOC可以作为一种值得推广应用的诊疗手段。