风险管理模式在老年压力性损伤患者护理中的应用价值

王 萍 彭琦琦 卜金枝 漆 纯 刘 卓 唐 芳 王艳华 陈发春

江西省萍乡市第二人民医院护理部，江西萍乡 337000

2016年，美国国家压力性损伤咨询委员会正式将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，认为该病为骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织局部损伤，并更新分期系统[1]。我国已步入老龄化社会，2018年，60岁及以上人口为24 949 万人，占总人口比重为17.9%。老年人皮肤弹性下降，防御能力减弱，易因局部组织受压导致血流不畅[2]；老年人机体抵抗力低下，部分患者行动不便，自理能力受限，居家或疗养期间长期卧床，也可能增加压力性损伤发生风险[3]。而压力性损伤不仅可导致局部受压出现缺氧缺血，还可能引发营养不良，致使机体软组织溃烂、坏死，给患者、家庭带来较大负担[4]。而且，老年压力性损伤患者治疗及护理期间存在较多风险，需加强护理管理。但既往常规压力性损伤护理模式的护理措施具有一定随意性、经验性，对护理风险的重视度不高。而风险管理模式是在全面分析患者基本情况、护理风险基础上，经由制定一系列规范化、细节化护理管理方案，优化护理内容，减少护理风险发生，改善护理质量[5]。但当前临床针对老年压力性损伤患者中风险管理的模式应用，仍存在一定争议。本研究选取萍乡市第二人民医院的126例入院时带入压力性损伤的≥60岁患者作为研究对象，开展风险管理模式，探讨风险管理模式在老年患者压力性损伤护理中的价值，旨在为改善老年压力性损伤患者的康复效果提供思路和借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取萍乡市第二人民医院2017年1月～2019年4月的126例入院时带入压力性损伤的≥60岁患者作为研究对象。纳入标准：①院外带入压力性损伤者；②符合欧洲压力性损伤专家组压力性损伤分级标准[6]者；③年龄≥60岁者；④意识清楚者；⑤患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。排除标准：①非院外带入压力性损伤者；②既往存在严重皮肤病者；③合并严重精神疾病、认知功能障碍者；④合并严重心、肝、肾脏器疾病者。

采用抽签法将研究对象分为两组，每组各63例。对照组63例患者中，共发生69处压力性损伤，其中男42例，女21例；年龄60～98岁，平均（79.32±2.62）岁；家庭带入压力性损伤54例，其他来源带入压力性损伤8例，养老院带入压力性损伤1例；69处压力性损伤的分期[6]：Ⅱ期34处，Ⅲ期18处，Ⅳ期6处，不可分期6处，可疑深部组织损伤5处。研究组63例患者中，共发生70处压力性损伤，其中男44例，女19例；年龄60～99岁，平均（79.24±2.59）岁；家庭带入压力性损伤55例，其他来源带入压力性损伤7例，养老院带入压力性损伤1例；70处压力性损伤的分期[6]：Ⅱ期36处，Ⅲ期16处，Ⅳ期7处，不可分期6处，可疑深部组织损伤5处。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

两组治疗措施相同。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 压力性损伤分期标准[6]

Ⅰ期：皮肤完整伴有局部无法消褪的红色，一般在骨突位置，深肤色的皮肤可能不会有明显的发白，但它的颜色可能与周边皮肤不同。Ⅱ期：部分皮层丧失直达真皮，表现为一开放性表浅溃疡，伴有红色或粉红色的伤口床，但无腐肉，也可能表现为一个完整或开放（或破裂）的浆液性水肿。Ⅲ期：全层组织缺损，皮下脂肪层可能呈现，但骨骼、肌腱或肌肉未见外露，腐肉可能存在，但不会遮挡组织缺损的深度，潜行和窦道也可能存在。Ⅳ期：全层组织缺损伴有骨、肌腱或肌肉外露，腐肉或焦痂可能存在于伤口床的某些部分，通常有潜行和窦道出现。

可疑深部组织损伤：由于潜在的软组织受压力和（或）剪切力损伤，局部区域的皮肤颜色改变为紫色或暗紫色或有血疱形成。与邻近的组织相比，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、浓稠状、软绵样、发热或冰凉。

不可分期，或称为难以分期压疮：全身组织缺损，而溃疡的基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和（或）焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖。

1.3 方法

两组采取相同的治疗措施。对照组实施常规压力性损伤护理模式，主要根据排班制度为患者提供基础护理，如口头介绍压力性损伤知识、密切观察病情、创面清洗、保持床单元干净整洁等。研究组则实施风险管理模式，内容包括以下方面。

1.3.1 成立风险管理小组 成立专业老年患者压力性损伤护理风险管理小组，成员包括护士长、责任组组长、责任护士等，护士长担任小组组长。组织成员进行老年患者压力性损伤危险因素、护理知识、操作技能等培训，考核合格后上岗；小组积极参与院内难免压力性损伤讨论、评定，定期组织护理小组活动。设压力性损伤质控员，严格管理本科室压力性损伤护理工作，检查压力性损伤护理质量，参与风险管理小组活动。科室规范压力性损伤风险评估表（Braden 评分表）、压力性损伤高危报告督导表等，制定压力性损伤会诊制度，一旦出现疑难压力性损伤护理病例或难分期压力性损伤、大面积压力性损伤经久不愈病例，汇报护理部，护理部组织伤口造口专科护理小组成员到科室会诊、讨论，制定最佳护理方案。

1.3.2 评估压力性损伤护理风险 患者入院后，小组及时采用Braden 评分表评估压力性损伤风险，符合难免压力性损伤基本条件（Braden 评分≤9分）及可选条件之一，及时申报。根据患者实际情况、文化程度等，并结合科室特点、既往实践经验，评估压力性损伤护理中存在的风险问题，包括患者健康知识掌握度低、不同分期压力性损伤护理措施缺乏针对性、营养不良等。根据这些风险问题，对照实践指南[7]，拟定个体标准化压力性损伤护理方案。

1.3.3 完善实施压力性损伤护理措施 ①改良健康教育形式：除常规护理中口头或纸质材料宣教外，还重视改良健康教育形式，包括面对面指导（根据患者文化程度、认知水平等选择恰当宣教深度及内容）、多媒体宣教（将压力性损伤知识、自护要点等制作成文字、图片，经多媒体宣教）、思维导图（以压力性损伤康复为中心点，分支包括创面护理、饮食等，主次分明）、视频（由专业医护人员讲解示范压力性损伤知识、自护方法等，剪辑成视频，指导患者、家属观看）。

②针对压力性损伤分期及患者实际情况，采取不同护理措施。具体如下。

可疑深部组织损伤期、Ⅰ期压力性损伤：应用气垫床，床头悬挂压力性损伤警示标志，保持皮肤干燥、清洁，勤换贴身衣物；受压部位常规消毒，应用泡沫敷料或水胶体敷料，敷料更换时间按照局部是否存在渗出评估，通常为每隔5 d 更换1次；室内温度25℃左右，湿度50%左右。

Ⅱ期压力性损伤：积极预防感染，避免人为弄破局部小水泡，较大水泡消毒后用无菌注射器抽出液体，创面以1%洗必泰棉球擦洗，视情况隔日或每隔2 d 换药1次；每隔2 h 协助变换体位；真皮层破损伤口应用溃疡贴，以促进愈合。

Ⅲ、Ⅳ期及不可分期压力性损伤：彻底清创，坏死组织清除干净，以水凝胶、泡沫敷料对黄色期及黑痂伤口进行药物清创，必要时实施机械清创，将已失活组织清除干净，促使伤口尽早转为红色期；潜行伤口、渗液量较大伤口以藻酸盐敷料覆盖，促进渗液吸收；感染伤口以银离子敷料控制感染；选择恰当抗生素。

③营养护理：根据患者病情、营养状况、个人口味等，为其制定个体化饮食护理方案，指导多食用高蛋白、高热量、高维生素食物，维持水电解质酸碱平衡，保持营养状态平衡，改善免疫力，加强组织损伤后自我修复。

1.3.4 信息反馈 ①小组组长定期或不定期检查护理工作实施情况，督查评估宣教是否到位、措施是否落实等，及时发现并处理问题。②压力性损伤质控员不定期评估压力性损伤护理质量，及时发现压力性损伤护理中的薄弱环节及问题，加强指导并改进，做到层层防控，持续追踪，督促持续改进措施的落实。

1.4 观察指标及评价标准

①依据文献[8]拟定护理干预后的疗效标准：创面愈合，痂皮脱落，为临床治愈；创面缩小≥70%，但未消失，无分泌物，肉芽组织生长，为显效；创面缩小≥20%，但＜70%，渗出液减少，为好转；创面缩小＜20%，或增大，存在渗出液，为无效。总有效率=（临床治愈+显效+好转）例数/总例数×100%。②比较两组干预前后的压力性损伤分期变化，分期依据欧洲压力性损伤专家组压力性损伤分级标准[6]进行划分，所有患者干预后的压力性损伤结局包括：愈合、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期及可疑深部组织损伤；③采用自制压力性损伤知识知晓量表，评估两组患者的压力性损伤知识知晓率，包括形成原因、症状等。分值范围为0～100分，分为不知晓（0～60分）、部分知晓（＞60～≤90分）、完全知晓（＞90分）。知晓率=（完全知晓+部分知晓）/总例数×100%。④采用自制满意度问卷调查两组干预后的护理满意度，包括住院环境、服务态度、护理技能、压力性损伤护理等，总分100分，量表的Cronbach′s α 系数0.93，得分越高，表示护理满意度越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon 秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理干预效果的比较

研究组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组护理干预效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后压力性损伤分期情况的比较

干预前，两组患者的压力性损伤分期情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的压力性损伤分期情况均优于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后，研究组患者的压力性损伤分期情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者压力性损伤知识知晓率的比较

干预后，研究组患者的压力性损伤知识知晓率（96.83%）高于对照组（85.71%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者干预前后压力性损伤分期情况的比较[n（%）]

表3 两组患者压力性损伤知识知晓率的比较[n（%）]

2.4 两组患者护理满意度评分的比较

研究组的护理满意度评分为（96.32±1.62）分，高于对照组的（89.65±2.01）分，差异有统计学意义（t=20.507，P=0.000）。

3 讨论

压力性损伤主要由皮肤及深部组织受压力、摩擦力等因素影响所致，可导致局部组织出现持续性缺氧、缺血，血液携带营养供给不足，引发组织损伤、坏死，丧失正常功能[9-10]。压力性损伤多见于老年人、长期卧床者或某部位长期受压者[11]。70%的压疮发生于70岁及以上的老年人。压力性损伤不仅可增加老年患者痛苦，还会加重家庭照护负担及经济负担，甚至对原发病治疗产生不利影响[12-14]。因此，临床采取积极措施，加强老年患者压力性损伤护理管理，对促进患者尽快康复，改善预后，具有重要临床意义。但既往常规的压力性损伤护理管理形式单一，且护理措施具有一定经验性、随意性，护理流程不够完善，对压力性损伤护理中相关风险重视度不高，影响护理质量及患者康复效果、满意度，导致临床应用受到一定限制。而风险管理模式是一种有效风险控制管理模式，不仅关注前瞻性控制，还注重事后分析，可在全面评估护理风险的基础上，拟定针对性防范、处理措施，并在不断发现问题、分析问题、提出改正方案的过程中，实现良性循环，改善护理质量[15]。

本研究中，研究组应用风险管理模式，成立专业老年患者压力性损伤护理风险管理小组，组织小组成员进行老年患者压力性损伤护理知识及技能培训，并完善科室压力性损伤护理制度等，可确保风险管理工作顺利进行；小组全面评估患者实际情况、压力性损伤风险等，提出压力性损伤护理中可能存在的风险问题，包括健康知识掌握度低、不同分期压力性损伤护理措施缺乏针对性、营养缺乏等，并根据这些问题拟定个体标准化压力性损伤护理方案，有利于提升压力性损伤护理措施的规范性、针对性及全面性。目前认为，老年压力性损伤患者缺乏对压力性损伤知识的正确认识，是影响其治疗及护理依从性的关键，且不利于康复，故需加强健康教育[16]。但既往常规压力性损伤护理管理中健康宣教形式单一，多采用口头或纸质材料方式进行，多数老年压力性损伤患者存在不同程度听力、视力、理解力下降现象，极易导致出现听不清、听不进、看不懂等问题，影响宣教效果。而风险管理模式基于该问题，提出改良健康教育形式，包括面对面指导、多媒体宣教、思维导图等，可更好地满足不同层级患者对健康知识的需求，减轻健康知识掌握度不高给护理质量、康复效果造成的影响。此外，老年压力性损伤患者护理中不同分期压力性损伤护理措施缺乏针对性也是一个风险问题。事实上，不同分期压力性损伤症状、风险、控制措施等存在一定差异，故护理期间盲目采用统一护理措施，可能导致出现难以满足护理需求或护理过度等问题，影响患者满意度。而风险管理模式针对该问题，要求完善不同分期压力性损伤患者护理的针对性、个体性及阶段性，可以根据各分期压力性损伤特点进行辨证护理，并密切观察分期变化情况，促进尽早康复。营养不良与压力性损伤发生密切相关，机体营养缺乏可导致免疫力、抵抗力下降，身体知觉下降，对压力感受敏感度降低，无法在接受长时间压力作用时及时作出对应反射，身体保持原有姿势，增加压力性损伤发生风险[17-18]。故风险管理模式实施期间，要求加强患者营养护理，指导个体化饮食方案，增加高蛋白、高热量食物摄入，以增强营养，改善抵抗力，促进组织修复。本研究结果显示，干预后，研究组患者的压力性损伤知识知晓率（96.83%）高于对照组（85.71%），差异有统计学意义（P＜0.05），分析可能是与风险管理模式更为重视改良健康教育形式有关，可帮助患者正确认识压力性损伤知识。而患者认知水平的提升，有利于帮助其转变思维，形成健康行为，改善依从性，促进康复。本研究结果还显示，干预后，研究组的总有效率（96.83%）高于对照组（82.54%），差异有统计学意义（P＜0.05），且干预后，研究组患者的压力性损伤分期情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示风险管理模式在改善压力性损伤控制效果价值较高。分析可能是因风险管理模式高度关注护理风险问题，切实提升患者健康知识知晓率，以改善依从性，促使患者积极配合不同分期压力性损伤护理措施，补充营养，加强组织损伤后自我修复功能，促进压力性损伤康复。而且，研究组的护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），也凸显出风险管理模式应用的有效性。

综上所述，老年患者压力性损伤护理中应用风险管理模式的价值较高，可提升患者的压力性损伤知识知晓率，改善压力性损伤康复效果及护理满意度，值得进行深入研究和推广。