安徽省按病种付费政策的利益相关者分析*

崔 敏 马 颖 王 丽 丁 宏 谢思琦

安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032

按病种收付费是国家深化医药卫生体制改革的部署和要求，是推进医保支付方式改革的重要内容[1]。由于按病种付费政策涉及众多利益相关者，实施过程中势必触动不同主体的利益，忽视任何利益相关者的利益诉求都有可能因利益失衡而难以达到预期效果[2]。目前国内外的研究多集中于按病种付费的实施效果，鲜有文献关注按病种付费利益相关者的分析[3]。然而，分析按病种付费政策各利益相关者的利益损益，建立合理的利益平衡和风险分担机制，消除各利益相关方的顾虑，是推动按病种付费政策的重要条件[4-5]。因此，本研究在按病种付费的利益相关者分析的基础上，了解安徽省按病种付费各个利益相关者的利益诉求，分析各个利益相关者之间的利益影响情况，为安徽省进一步完善按病种付费政策提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 调查工具

采用课题组自行开发的“安徽省按病种付费实施利益相关者属性特征专家咨询表”进行调查。咨询问卷包括：①专家基本情况，包含专家研究领域、工作年限等情况；②相关概念解释，向被调查者简要介绍利益相关者概念及利益相关者与按病种付费之间的利益关系；③专家对利益相关者属性权重打分；④按病种付费利益相关者评分及专家权威程度量化表。

1.2 组织实施

本研究从合肥市、池州市、宿州市、滁州市和六安市的医保管理部门和医疗机构管理部门选择14名专家。本研究选择从事按病种付费政策有关工作的经验5年及以上的专家。首先通过电话联系，取得同意后再通过电子邮件的方式发放咨询问卷，专家填好咨询表后按照咨询问卷中指定邮箱地址回收咨询问卷。

1.3 相关指标的计算

1.3.1米切尔评分法

米切尔评分法由美国学者Mitchell和Wood在1997年提出[6]，其主要思想是所有的利益相关者都必须至少拥有以下3个属性中的1种：影响力(Pow)、合理性(Leg)、紧急性(Urg)，而利益相关者属性A=Pow+Leg+Urg。

1.3.2利益相关者类型

Mitchell和Wood根据某一利益相关者在这3个方面的评分，将利益相关者分为3个类型，见表1。具体又可将利益相关者分成7个类型，见图1。

表1 利益相关者分类表

图1 基于Mitchell评分法的利益相关者界定

1.3.3既得利益影响指数(ViII)

布恩和沃克在参考风险评估理论的基础上建立测算利益相关者既得利益影响指数的公式：

(1)v：既得利益水平，表示利益相关者在执行按病种付费中可能获得的利益水平高低；

(2)i：既得利益影响水平，衡量利益相关者从执行按病种付费中获得利益与否对其相关决策和行为产生的影响水平高低。

1.3.4立场(Pos)

每一个利益相关者的立场都会对其决策产生直接影响。将Pos≥0.5的利益相关者视为积极支持，0≤Pos<0.5的视为被动支持，-0.5≤Pos<0的视为被动反对，Pos<-0.5视为强烈反对。

1.3.5奥兰德利益相关者影响指数(SII)

瑞典兰德大学奥兰德提出利益相关者影响指数公式，可以将各个利益相关者的影响程度大小进行量化，准确反映各个利益相关者的相对重要性和影响力。

SII=ViII*A*Pos

1.4 专家权威系数

专家权威系数由判断依据和对按病种付费的熟悉程度两个因素决定。计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2，其中Cr表示专家权威程度，Ca表示评分判断依据，Cs表示专家对问题的熟悉程度。

2 结 果

2.1 专家权威系数

一般认为专家权威程度在0.7以上代表专家权威程度较高。根据专家评分判断依据和对问题熟悉程度的量化，本研究专家权威程度为0.816，说明专家权威程度较高，具有较好的代表性。

2.2 利益相关者界定

2.2.1利益相关者的属性及类型

计算专家对影响力、合理性和紧急性赋值的算术平均数，得到3个属性的平均值分别为：0.410、0.310和0.280。将得分在0.205、0.155和0.140以上的赋予相应属性。决定型利益相关者有卫生健康委员会(下文简称卫生健康委)和医保管理机构；可依靠的利益相关者有医疗机构；医护人员是可自由对待的利益相关者；患者是苛求的利益相关者。属性值最高的是卫生健康委(0.82)，其次是医保管理机构(0.74)。见表2。

表2 利益相关者属性和类型

2.2.2利益相关者影响指数

根据奥兰德利益相关者影响指数计算公式，将利益相关者重要程度和影响力进行量化，反映按病种付费执行过程中利益相关者的重要程度。由表3可知：①既得利益影响指数最大的是医保管理机构(0.809)和卫生健康委(0.807)，患者的既得利益影响指数(0.645)要高于医疗机构(0.599)和医护人员(0.588)，以及大部分的政府部门。②从按病种付费利益相关者的立场来看，卫生健康委、人社厅/局、财政厅/局、医保管理机构、商业保险公司、医疗机构和患者的立场均大于0.5，视为积极支持按病种付费政策的执行；物价局、药监部门、发改委、民政厅/局和医护人员表现出对按病种付费政策的被动支持，对执行按病种付费的积极性不高；药品供应商和耗材供应商对按病种付费表现出被动反对。③卫生健康委的利益相关者影响指数最大(0.662)，其次是医保管理机构(0.569)。医疗机构(0.201，第5位)、医护人员(0.071，第9位)和患者(0.039，第11位)对按病种付费政策的综合影响力不高。

表3 利益相关者影响指数

3 讨 论

不同的利益相关者对按病种付费政策产生不同的影响，根据利益相关者影响指数SII值，将排在前2位的卫生健康委和医保管理机构定义为按病种付费政策主要利益相关者。且结果显示卫生健康委和医保管理机构都属于决定型利益相关者，也同为政策制定者，故而将两者合并为一个利益相关主体。此外，患者是只拥有紧急性，但缺乏合理性和影响力的苛求的利益相关者群体，占据的信息资源较少，拥有权力较小，在整个按病种付费政策中处于相对弱势地位[7]，其影响指数仅为0.039(第11位)。但考虑到患者是按病种付费政策的目标对象和最终受益群体，其既得利益影响指数(0.645)也是高于大部分的利益相关群体，仍将其列为主要利益相关者。另外，结果显示医疗机构是拥有合理性和紧急性的依靠的利益相关者群体，但没有相应的权力直接改变按病种付费政策，通常只能通过参与讨论、呼吁的方式影响政策制定者，容易被政策制定者忽视；医护人员是只拥有合理性但缺乏影响力和紧急性的可自由对待的利益相关者，也容易被忽视。两者的影响指数排名也说明这一点。虽然医疗机构和医务人员的影响指数为0.201(第5位)和0.071(第9位)，但前者是按病种付费政策实施的主要场所，后者是主要实施者，故也将两者定义为主要利益相关者。其他诸如民政厅/局、人社厅/局、财政厅/局等群体由于目前没有参与或者发挥的作用不明显,影响指数不高,可以看做按病种付费政策次要利益相关者。通过上述分析，本研究将按病种付费政策利益相关主体归纳为卫生健康委/医保管理机构、医疗机构、医护人员和患者4个。

按病种付费政策的实施，关系到各个利益相关者利益的再调整，需要政策制定者具有整体利益的观念并采取各种激励措施赢得各利益相关者的支持，以整体合力推进按病种付费政策的实施[8-9]。而按病种付费政策的4个利益相关主体是按病种付费政策的主力军,对整个政策实施有着至关重要的影响[10-11]。利益相关者属性值和SII指数提示卫生健康委/医保管理机构作为政策制定者和规划者在整个实施过程中的优势地位和关键作用。卫生健康委/医保管理机构要肩负起宏观调控、统筹主导的重任，树立激励相容理念，关注每一个利益相关者的利益诉求，促进各利益相关者的沟通协调，发挥他们在完善按病种付费政策中的作用，提高其对政策的影响力，从而推进按病种收付费改革的有效实施[9]；除此之外，还应加快相关利益主体间的信息化建设，加强医保管理机构与医疗服务提供方考核体系和指标的规范性与统一性，提升医保管理机构的监管能力[12]。医疗机构是按病种付费政策的主要实施和应用单位，该群体的既得利益对政策的影响力较小，即使利益得不到满足，也很难在短时间内改变现有的政策，故需要联合其他医疗机构，通过不断的呼吁或政策倡导的方式来影响政策制定者。此外，医务人员是按病种付费的直接实施者，是实施按病种付费政策的关键人物，如果这部分群体的利益受到损害，他们将不会支持按病种付费政策、产生一些目标外效果，如：分解住院、推诿重症患者等[13]。以上提示医疗机构管理层需要关注医务人员利益诉求，坚持公益性导向，完善现有的医院内部绩效考核体系，构建以医疗服务、效率及成本控制为重点的的薪酬体系，激发广大医务人员的工作热情及潜能，以提高医疗服务质量和效率[14]，从而实现政策目标。最后，按病种付费政策的一个目标就是减轻患者就医负担，要做好对患者的宣传和发动，让其意识到按病种付费政策带来的长远收益，以提高其配合度[15]。