以食管外症状为表现的老年胃食管反流病患者的临床特征及危险因素分析

步光奎，廖江涛

(湖南省长沙市湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院消化三科，湖南 长沙 410016)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)是指胃或十二指肠内容物反流至食管引起反酸、烧心等一系列症状的消化系统疾病[1]。随着人们年龄增长，胃、食管解剖结构和功能发生较大变化，如食管下段括约肌松弛、食管清除能力下降和食管黏膜屏障功能作用减弱等，导致GERD发病率有随年龄增高的趋势[2]。在美国，老年人GERD发病率达23%，成为第六大常见疾病[3]，我国尚缺乏大规模流行病学资料。由于老年人自身生理特点，以反酸、烧心等典型表现的GERD患者减少，常表现为咳嗽、咽喉炎、清嗓、异物感、反流性牙侵蚀等食管外症状，易造成漏诊及误诊，严重影响患者生活质量，加重患者心理及经济负担。随着我国人口老龄化加剧，以食管外症状为表现的老年GERD患者明显增多。因此，及时诊断和治疗，改善患者症状显得尤为重要。本文回顾性总结、分析我院老年GERD患者临床资料，探讨老年GERD患者食管外症状的临床特征及危险因素，为临床诊治提供一定依据。

1 资料与方法

1.1研究对象:收集2016年1月至2020年1月湖南省人民医院消化三科收治的老年GERD患者临床资料，共纳入232例为研究对象，男性128例，女性104例，年龄65～84岁，平均年龄76.72±20.24岁，病程2月至60月，平均病程26.77±23.06月。纳入标准：①年龄≥65岁；②符合胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)诊断标准。③食管外症状组均行反流症状指数评分表调查，评分>13分；④耳鼻喉科和呼吸内科会诊排除咽喉或呼吸道原发疾病。⑤均予以PPI治疗，且治疗后症状改善。排除标准：①年龄<65岁；②患者资料不完整；③合并肝硬化腹水、恶性肿瘤、严重心力衰竭、严重呼吸衰竭和严重肾功能不全者；④既往有严重精神系统疾病或神经系统疾病者；⑤消化道手术史。

1.2研究方法:收集所有患者性别、年龄、病程、BMI、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、基础疾病及用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等病史，有无服用钙通道拮抗剂、硝酸酯类药物等)、精神及睡眠情况(有无存在焦虑抑郁状态、睡眠障碍，有无口服苯二氮卓类药物)，有无便秘等一般资料。统计患者入院后血常规、血生化、心电图、胸部CT、内镜、消化道钡餐、H.pylori感染等相关实验室、内镜及影像学检查资料。根据临床表现，以是否发生食管外症状将患者进行分组，分为食管外症状组(n=122)和非食管症外状组(n=110)。分析食管外症状组患者临床特征，比较两组患者间差异，探究老年GERD患者发生食管外症状的危险因素。

2 结 果

2.1食管外症状组患者主要症状发生率:老年GERD患者食管外症状发生率约为52.59%，对食管外症状组患者进行构成比分析，发现咽喉异物感、慢性咳嗽、反流性咽喉炎最多见，分别占31.97%、24.59%、18.85%，见表1。

2.2两组患者一般资料单因素比较:单因素分析两组患者在慢性阻塞型肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、钙通道拮抗剂药、焦虑抑郁、睡眠障碍、便秘、胃镜下反流性食管炎、食管裂孔疝、BMI存在显著性差异(P<0.05)，见表2。

表1 食管外症状组患者主要症状发生率

表2 两组患者一般资料比较

2.3老年GERD患者发生食管外表现的危险因素分析:以是否出现食管外症状为应变量进行Logistic回归分析，发现焦虑抑郁、食管裂孔疝、BMI、吸烟为老年GERD患者发生食管外症状的危险因素，见表3。

表3 老年GERD患者发生食管外表现的危险因素分析

3 讨 论

GERD的临床表现可以多种方式存在，以反酸、烧心为典型表现的症状在临床上较为多见，而以咳嗽、声嘶、咽喉异物感等不适的食管外症状也不少见。在欧美国家，GERD是亚急性/慢性咳嗽、哮喘和鼻窦炎等疾病的最常见原因[4]；在日本，GRED也成为亚急性/慢性咳嗽的第二大常见病因[4]。GERD食管外症状多不具有特异性，约40%～60%反流性哮喘患者，43%～75%慢性咳嗽患者，由于缺乏典型的反酸及烧心症状而导致诊断为GERD食管外症状较为困难。老年GERD患者作为一个特殊的群体，由于其对痛觉的耐受性提高和对胃酸、胆汁等刺激敏感性下降，常导致其以典型症状为表现的患者少见，而以食管外表现患者多见，且具有发病率高、并发症多、易复发等特点。多数老年人常合并心肺疾病，与GERD症状重叠，容易掩盖GERD食管外表现，因此，老年GERD患者可能被严重低估和认识不足，并给医生诊断及治疗带来更多困难。

本研究发现老年GERD患者食管外症状发生率约为52.59%，主要以咽喉异物感、慢性咳嗽、反流性咽喉炎最多见，分别占31.97%、24.59%、18.85%，高于董俊杰[5]等对成人GERD患者的研究。分析原因可能是食管上端括约肌(Upper esophagus sphincter，UES)和食管下段括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)在GERD食管外症状的发生、发展过程中起到重要作用。UES压力下降或松弛可使反流物较容易的到达咽喉部，造成咽喉部黏膜损伤。与食管相比，由于缺乏抗反流保护作用，咽喉黏膜更容易受到反流物的损害，尤其是PH值在4～6之间的反流物和胃蛋白酶是损伤咽喉黏膜的重要因素。GERD食管外症状患者LES静息压、食管综合松弛压较单纯GERD患者更低，更易发生LES松弛，反流物更易反流至食管及咽喉部，导致食管外症状发生。此外，老年人由于机体退化，UES和LES压力均明显下降，反流机会增加，导致食管外症状发生率明显增高。与年轻人相比，老年人食管平滑肌和肌间神经丛每平方厘米的神经细胞数量较年轻人明显减少，易导致食管动力功能障碍，而后者与反流性咽喉炎的发生明显相关[6]。食管外症状可与GERD的典型症状一起出现，也可单独出现，约21%～41%的慢性咳嗽与GERD相关[7]。GERD不仅可引起咳嗽，而且咳嗽还可通过增加TLESRs导致法流，二者相互促进，相互影响。

年龄、肥胖、便秘、高脂高糖饮食、进食过饱、过快饮食等被认为是发生GERD的危险因素[8]，但GERD食管外症状的相关危险因素国内外学者目前尚不统一。王娜[9]通过对我国新疆GERD患者研究发现民族为维族、劳累、吸烟、进食过饱、饮食结构以肉食为主、辛辣饮食和高GerdQ量表评分为食管外症状发生的危险因素。Spantideas N等[10]发现吸烟、饮酒是咽喉反流等食管外症状的影响因素。本研究发现焦虑抑郁、食管裂孔疝、BMI、吸烟为老年GERD患者发生食管外症状的危险因素。不良情绪不仅可影响食管生理功能，增加反流等相关症状的风险，还可通过脑肠肽轴导致内脏神经高敏感，使反流物所致的较小刺激即可引起相关症状。焦虑抑郁等不良情绪在老年GERD患者中普遍存在，且其程度与GERD症状严重程度呈正相关[11]，它的存在还可影响治疗效果。食管裂空疝是GERD发生的重要危险因素，并且其存在及大小与黏膜损害程度相关。超过3cm或更长的食管裂孔疝可使食管下端括约肌更加松弛和食管黏膜遭受更多酸暴露。随着年龄增长，食管裂孔疝发病率也随之增长，在60岁以上的人群中可达60%，导致GERD的发病率在老年人群中明显增加。老年患者BMI多明显升高，且多以腹型肥胖为主，喜高糖高脂饮食，这些因素均可使LES松弛，压力下降[3]，且高BMI患者常腹压较高，易导致食管裂空疝的发生，增加GERD发生的危险因素。吸烟可使LES压力下降，胃内容物可轻易反流至食管或咽喉部；吸烟还可减少唾液分泌，导致口腔干燥，咽喉部黏膜受损；二者的综合作用导致GERD所致的咽喉异物感、咳嗽等食管外症状发生。

综上所述，老年GERD患者食管外症状发生率约为52.59%，以咽喉异物感、慢性咳嗽、反流性咽喉炎常见。焦虑抑郁、食管裂孔疝、BMI、吸烟为老年GERD患者发生食管外症状的危险因素，提示我们应积极改善患者焦虑抑郁状态、防止食管裂空疝发生、降低BMI、督促患者戒烟，减少老年GERD患者食管外症状的发生。本文不足之处：①本文为回顾性研究，未设置健康对照组；②因设备条件限制未对患者进行24h食管PH阻抗监测、咽喉PH监测和食管高分辨率测压，缺乏对食管内PH值和动力的了解。③本研究对象诊断为GERD食管外症状多采用PPI实验；PPI治疗后症状改善称为PPI实验，其对GERD食管外症状的诊断高度敏感，但特异性较低；尽管有其局限性，但在老年患者中，PPI实验仍是临床上最常用的GERD食管外症状非侵入性诊断方法。