桡骨远端骨折石膏固定后早期康复锻炼对PRWE评分肿胀评分及腕关节功能的影响

曹 亮，赵志根，洪顾麒，方加虎

(江苏省南京医科大学第一附属医院骨科,江苏 南京 210029)

桡骨远端骨折是指肌近侧缘以远部位发生的骨折，常见于老年及妇女，青少年多发于外伤暴力，骨折位置位于桡骨远端处2～3cm，并发下尺桡关节、桡腕关节损坏[1,2]。目前，针对桡骨远端骨折治疗多为手法复位加固定的方式，石膏固定是桡骨远端骨折患者常用的固定方式，使用石膏固定不易变形，固定作用可靠，制动作用明显，能有效避免骨折端移位发生，且石膏受压均匀，可避免患者压疮形成。但由于长时间的关节制动，易引发患肢活动性疼痛、腕功能障碍、肩手综合征、肌肉萎缩等并发症，因此早期进行康复锻炼促进腕功能恢复至关重要。有研究提出：桡骨远端骨折治疗后进行早期康复训练有利于骨折愈合，促进患者腕功能恢复[3]。基于此，本研究旨在探索桡骨远端骨折石膏固定后，对患者进行早期康复锻炼，对PRWE评分、肿胀评分及腕关节功能的影响，现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2016年8月至2019年2月本院收治的桡骨远端骨折患者426例，按照简单随机数字表法分为对照组、研究组各213例。对照组中，男、女各为53、160例；年龄15～92岁，平均(57.56±12.82)岁；体质量指数(body mass index，BMI)14～28 kg/m2，平均(22.62±7.28)kg/m2，；平均就诊时长(7.01±2.38)h，骨折原因：交通92例、暴力49例、跌倒50例、其他22例。研究组中，男、女各为48、165例，年龄16～90岁，平均(56.43±11.12)岁；BMI 15～27kg/m2，平均(22.43±6.51)kg/m2，平均就诊时长(6.43±2.12)h，骨折原因：交通86例、暴力56例、跌倒48例、其他23例。两组一般资料比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究征得院医学伦理委员会批准。

1.2纳入和排梳标准:纳入标准：①经我院诊断确诊为桡骨远端骨折患者；②对本研究知情且同意。排除标准：①临床资料不完整；②有智力或精神障碍不能配合者；③既往腕关节骨折史患者。

1.3方法:两组患者均在入院确诊后进行石膏固定治疗：根据X光片显示，骨折有移位患者进行手法复位，再进行石膏固定。伸直型骨折患者采用背侧单托，旋前、掌屈、尺偏，远侧于掌骨颈处，近侧于前臂近端，悬吊胸前；屈曲型桡骨远端骨折采取掌托、旋前背伸位固定；无移位者采取中立位固定。石膏绷带层数根据患者肌肉力量决定，固定位置为远端至掌指关节处，近端至前臂上2/3处，腕关节的位置固定在于复位前骨折远端移位相反的位置上，缠绷带固定石膏位置，在石膏完全变硬之前始终要维持腕关节的位置，并保持牵引的状态，以防在此期间骨折发生移位。在石膏完全变硬以后，再进行复查X光片，了解复位后骨折对位对线的情况。期间根据患者骨折处肿胀情况进行石膏托更换。术后第3天开始进行个性、渐进、全面式康复锻炼，在专业医护人员安排下，固定期间进行手指、肘关节主动屈伸，上下午进行，100次/d，持续时间30min，锻炼后进行冰敷，根据疼痛情况给予镇痛。术后第4天在前1d的基础上增加被动关节运动，根据患者对汤桶耐受程度制定方案，一般为中位背伸20度，掌屈20度，每日两次，时长不少于20min，每次锻炼完成后抬高患肢，冰敷关节20min，根据疼痛耐受度进行每日活动递增，增加量为10度，持续3～4d。术后第7天，主动屈伸被动关节活动与之前次数，增加量一致，但持续时间增加，不少与30min，并在医师指导下进行主动关节活动，锻炼程度以无疼痛与不良反应为界限，增加次数，时长。术后2周进行拆线，要求屈伸度达到平均100度。除去固定后进行手指关节被动运动，肌肉张收缩、力量训练，从轻到重，有疼痛感觉停止锻炼。对照组在石膏固定后进行自行常规锻炼。

1.4观察指标:诊断标准：有明确外伤史，腕部肿胀，关节活动不利，X线辅助检查证实为桡骨远端骨折。肿胀评分标准：基于阶梯性康复训练对桡骨远端骨折患者腕关节功能恢复的影响评判标准[4]：3度/分：肿胀显著，伴张力性水泡，中心高度大于1cm；2度/分：较正常皮肤张力增加，皮纹较清晰，无张力性水泡，中心高度大于0.5～1cm；1度/分：轻度肿胀，皮纹清晰，重心高度小于0.5cm；0度/分：无肿胀、皮纹清晰、弹性正常。两组均于石膏固定治疗前与治疗7d后进行肿胀评分情况观察。基于消肿活血汤配合TDP治疗桡骨远端骨折及对患者腕关节功能康复的影响评判标准[5]：①术后腕关节患者自行评量表(Patient-Rated Wrist Evaluation,PRWE)主要包括3方面：疼痛、日常生活、特殊活动，共100分，分数越高，功能障碍越严重。两组均于治疗前、治疗3个月后进行PRWE评分评价。②腕关节功能：分别对患者，捏力、主观活动度、握力等进行评价。各项评分0～2分为优秀；3～8为良好；9～20为一般；>21为差；优良率=(优+良)/n×100%。两组均于治疗3个月后进行腕关节功能评价。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后肿胀评分比较:重复测量方差分析显示，两组患者在肿胀评分的时点、组间、时点与组别的交互效应均差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组肿胀评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7d后，研究组肿胀评分改善程度更大，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后肿胀评分比较

2.2两组患者治疗前后PRWE评分比较:重复测量方差分析显示，两组患者PRWE评分的时点、组间、时点与组别的交互效应均差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组肿胀评分PRWE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3月后，研究组PRWE评分变化程度更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后PRWE评分比较

2.3两组患者治疗后腕关节功能优良率比较比较:等级秩和检验结果显示：两组在主观活动度、捏力、握力总体四个等级程度比较无明显差异(P>0.05)，但研究组患者主观活动度、捏力、握力总优良率显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后腕关节功能优良率比较n(%)

3 讨 论

桡骨远端位于皮质松和骨质松的交界处，是解剖学上的薄弱位置。临床表现为：压痛明显、腕部肿胀，手和腕部活动受限。主要类型为：伸直型骨折、屈曲型骨折、巴尔通骨折。具体病因为：伸直型骨折常见于间接暴力所致，身体向前或向后跌倒时，腕关节背伸，掌心触地、前臂旋前，引发桡骨骨折，骨折远端多向背侧及桡侧移位。桡骨远端骨折患者功能恢复与骨折程度，固定位置，康复进行时间关系密切。研究表明：复位、治疗、康复锻炼是桡骨远端骨折治疗的三大原则，早期进行康复锻炼是恢复患者各项手腕功能的有效手段[6,7]。

本研究结果显示：肿胀评分方面：治疗7d后，研究组肿胀评分低于对照组，提示早期进行康复锻炼的桡骨远端骨折患者较自行锻炼患者治疗7d后肿胀情况改善更好。患者骨折以后，因为局部的淤血以及周围肌肉，神经血管等软组织损伤，都会造成骨折部位的肿胀和疼痛。早期康复锻炼能增加肌肉收缩锻炼与增强肌肉对静脉回流的唧筒作用，促进血液循环，加速肿胀消退。PRWE评分方面：治疗3月后，研究组PRWE评分低于对照组，提示早期锻炼组患者术后腕关节障碍更低。PRWE评分是腕关节障碍程度的评估指标，评分越高，障碍程度越高，早期康复训练是基于患者个性化制定的全面渐进式的训练方案，活动范围次数持续时间由小到大递增，最大程度的保证腕关节活动训练力度，促使肌肉锻炼，能使患者更快的恢复，与相关研究结论一致[8]。在腕关节功能方面：研究组患者主观活动度、捏力、握力总优良率显著高于对照组，提示早期锻炼组患者腕功能恢复更快更好。分析原因为：①早期进行康复锻炼促进局部血液流动，提供良好的血运环境，肌肉收缩锻炼使骨折端产生微动，刺激骨折端骨痂产生，骨折愈合更快；②骨折后关节或邻近关节长期制动，使软骨关节液减少，导致关节出现坏死，而坏死软骨片使白细胞渗出，释放炎性因子，加重关节肿胀，产生粘连，致使关节活动障碍。有研究表明：进行早期康复锻炼能解除抑制，缓解腕关节伸展性减退症状，增加关节活动性，防止关节退变[9]。

综上所述，早期康复锻炼运用于桡骨远端骨折患者石膏固定后，效果明确，有助于缓解术后肿胀，改善PRWE评分，加快患者腕关节功能恢复，但进行锻炼时需注意训练频率与程度的把控。