标准造口护理流程联合集束化护理策略在肠造口病人围术期的应用效果

廖 倩，刘学英，罗红梅，谢 雯，周 华

乐山市人民医院,四川614000

肠造口术是外科最常施行的手术之一，目前，我国每年新增造口病人约2 万例[1]。韩杉等[2]研究显示：造口病人及家属在围术期和术后近期主要采取负性情绪应对造口手术应激事件，手术带来的身体、心理和生活方式改变，会对病人造口自我护理能力产生一定影响。Danielsen 等[3]系统评价发现，针对病人心理需求的结构化教育能提高造口术后病人生活质量和降低疾病成本。而集束化护理是将循证医学引入临床护理，将一系列已知的、有效的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案[4]，该方案作为一种促进健康的策略，也是提高护理质量的有力工具[5]。为此，我院采用标准造口护理流程联合集束化护理策略对2017年1月—2019 年12 月在胃肠外科行结肠造口术的163 例病人进行护理干预，取得了较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年1 月—2019 年6 月在我院行结肠造口手术的163 例病人作为研究对象。纳入标准：①确诊患有结直肠肿瘤需行结肠造口手术；②意识清楚；③双手功能健全；④日常生活能自理。排除标准：①存在智力和意识障碍；②无法自理，完全依赖他人照顾。采用随机抽样法将病人分为试验组81 例、对照组82 例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用我院自制的标准造口护理流程[6]对行结肠造口手术的病人行造口护理及围术期护理。标准造口护理流程每步均有明确规定和要求（见表2），将其做成小册子发放给病人。

表2 标准造口护理流程

1.2.2 试验组 在对照组基础上实施集束化护理策略。

1.2.2.1 成立造口集束化护理管理小组 由1 名造口治疗师作为组长，1 名胃肠外科医生作为副组长，4 名造口专科小组成员作为组员。组长及副组长负责定期对组员进行造口专科知识、健康宣教及心理疏导培训，2 个月对组员进行1 次考核；组员负责对即将行造口手术和造口术后病人进行造口护理指导，并在实施集束化护理干预的同时，对责任护士落实标准化造口护理流程情况进行评估、考核及指正。

1.2.2.2 实施造口集束化管理策略 ①造口术前1～2 d：建立病人病情档案，内容包括病人一般资料、日常生活饮食习惯、居家期间陪护人员、术前心理问卷得分、手术方式等；给予病人造口认知指导，内容包括造口的概念、造口术的作用和意义；进行造口用品展示；告知病人造口定位方法，即病人取坐位，评估其身体形态[7‐8]，选择病人可视范围内，腹直肌上脐旁，避开瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、浸润区、腰带处及骨骼隆起处[9]。②造口术后住院期间：给予病人造口健康教育并向其发放造口护理流程资料包；根据我院自制造口周围身体形态评估工具（见表3）指导病人选择造口用品；给予病人生活指导、心理指导；考核病人标准造口护理流程落实情况；强化造口病人及家属造口自我护理操作规范。③出院后：出院后2 周、1 个月、3 个月通过电话、微信、门诊对病人进行造口相关健康教育、并发症预防及处理指导、心理问卷调查，必要时协助病人至相关门诊（如胃肠外科、伤口造口、心身医学科等）复诊。

表3 造口周围身体形态自我评估工具表

1.3 评价指标 病人入院时为其建立健康档案，术后2 周、1 个月、3 个月由专人通过电话、微信、门诊随访等方式对病人造口及周围皮肤并发症、自尊及生活质量等进行调查，相关数据专人管理。①造口及周围皮肤并发症发生率：并发症主要包括造口周围皮炎、造口出血、造口缺血、造口皮肤黏膜分离等，同一病人同种并发症不重复计算。②自尊：采用Rosenberg 编制的自尊量表（SES）[10]进行调查，量表用于评定个体关于自我价值和自我接纳的总体感受，由10 个条目组成，采用4 级评分，1 分表示非常符合，2 分表示符合，3 分表示不符合，4 分表示很不符合，总分10～40 分，分值越高表示自尊程度越高。③生活质量：采用Prieto 等[11]编制的造口病人生活质量量表（Stoma‐QOL）进行调查。量表原始得分为20～80 分，换算后得分为0～100分，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人造口及周围皮肤并发症发生情况比较（见表4）

表4 两组病人造口及周围皮肤并发症发生情况比较 单位：例（%）

2.2 两组病人SES 评分比较（见表5）

表5 两组病人SES 评分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人SES 评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数81 82术后2 周15.23±0.65 11.18±0.53 43.449<0.001术后1 个月27.62±2.06 16.49±1.53 39.135<0.001术后3 个月34.81±2.93 26.44±2.96 18.130<0.001均分25.88±1.12 18.04±1.15 44.098<0.001

2.3 两组病人Stoma‐QOL 评分比较（见表6）

表6 两组病人Stoma‐QOL 评分比较（±s） 单位：分

表6 两组病人Stoma‐QOL 评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数81 82术后2 周28.53±7.98 23.66±5.65 4.501<0.001术后1 个月56.45±15.61 31.53±14.71 10.490<0.001术后3 个月73.93±11.81 46.12±15.40 12.926<0.001均分52.90±13.56 33.01±10.29 10.557<0.001

3 讨论

3.1 标准造口护理流程联合集束化护理策略可有效预防结肠造口病人造口相关并发症发生 集束化护理方案通常包括3～5 项简单、明确且操作性强的循证实践措施，研究显示：同时实施这些措施比单独执行某项措施更能改善病人结局[12‐13]。肠造口病人通常在病情稳定后即办理出院，此时病人及家属心理负担较重且对造口护理的相关知识无法完全掌握，可能导致出院后因造口护理不当发生造口及周围皮肤并发症，严重影响病人生活质量。实施简单易懂的标准造口护理流程联合集束化护理策略可及时弥补围术期病人及家属对造口的理解、认知及造口护理操作技巧不足，减轻病人心理负担及恐惧感，使其逐步接受造口并主动学习造口护理相关知识，从而减少造口术后相关并发症发生。表4 结果显示：术后3 个月内试验组病人发生造口相关并发症的总例数为2 例（2.5%），对照组为14 例（17.1%），两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。说明在标准造口护理流程基础上实施集束化护理策略管理，可明显降低结肠造口病人术后3 个月内的造口相关并发症发生率。

3.2 标准造口护理流程联合集束化护理策略可减轻结肠造口病人消极情绪，改善病人生活质量 病人接受肠造口手术后，由于原有排便方式变成腹部排便且不能随意控制，可发生自我形象紊乱；同时，造口袋产生异味、睡眠障碍、疼痛以及性生活障碍等也可进一步降低病人与家庭成员亲密程度[14]，特别是永久性结肠造口病人出院前心理、社会反应较为复杂，一方面因刚成功接受手术感到放松，另一方面又因排便改道、身体形象改变，出现自尊低下、社交障碍等负性行为反应[15]。有研究显示，造口病人自尊水平与其应对方式相关，自尊与积极应对方式呈正相关，与消极应对方式呈负相关[16]。因此，医护人员及时对造口手术病人进行造口健康宣教及心理干预，鼓励病人保持积极心态，有利于病人积极应对生活的挑战。在标准造口护理流程下对围术期病人实施集束化护理干预，可减轻病人消极应对造口的情绪，增强病人造口自我护理和面对生活的信心，提高其生活质量。徐晓光[17]研究显示：集束化延续性护理在直肠癌术后永久性造口护理中的应用效果确切，可提高病人对造口知识的了解，提高自我护理能力和自尊心，减少并发症发生。表5 和表6 结果显示：试验组病人在结肠造口术后2 周、1 个月、3 个月SES 评分分别为（15.23±0.65）分、（27.62±2.06）分、（34.81±2.93）分，高于对照组[术后2 周SES 评分为（11.18±0.53）分，术 后1 个 月SES 评 分 为（16.49±1.53）分、术后3 个月SES 评分为（26.44±2.96）分]，试验组病人Stoma‐QOL 评分为（52.90±13.56）分，也高于对照组[(33.01±10.29)分]，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明刚经过造口手术的病人由于身体形态改变及对造口不适应，自尊心、自信心和生活质量受到严重影响，医护人员在实施标准造口护理流程基础上对病人实施集束化护理策略，能进一步提高其自尊心和自信心，且生活质量明显提高。

4 小结

集束化护理最早由美国卫生保健质量改进研究所于2001 年提出，是将循证文化引入床边管理为重症病人普遍存在的某种疾病创造最佳护理的实践指南[18]。我院在标准造口护理流程的基础上联合造口集束化护理策略对病人进行干预，可进一步弥补责任护士因工作繁忙导致在指导造口围术期病人及家属落实造口护理操作、健康宣教和心理护理等方面的不足，可有效提高造口病人自尊心、自信心，促进其有效落实造口自我护理，减轻造口及周围皮肤并发症发生，使病人生活质量得到进一步提高。